山东大学第二医院手足外科 李秀存
Part1目录 Content
一、如何进行体格检查？
二、X线片上提供哪些信息？
Part2 物理检查
1.1. 详细病史
1.2 视诊
（1）腕关节皮肤：皮肤颜色、肿胀程度、窦道、破溃，瘢痕，伤口等
（2）腕关节畸形
①“枪刺状”或“餐叉样”畸形——Colles骨折
②前臂旋前腕关节尺背侧隆突——尺骨头半脱位
③解剖学“鼻烟窝”消失——腕舟状骨骨折
④尺桡偏畸形等
（3）腕关节肌肉是否萎缩
1.3. 活动范围
主要观察腕关节活动度，正常情况下，腕关节背屈（dorsiflexion）70-75°，掌屈（palmar flexion）65-70°；尺偏（ulnar deviation）30-35°，桡偏（radial deviation）15-20°；旋前（pronation）75-80°，旋后（supination）90°。
1.4. 触诊
触诊应该有系统性。从手腕的一侧触诊到另外一侧，首先触诊背侧，其次是掌侧。触诊应该针对特殊的解剖标志。
系统性的腕关节触诊方法
①第1腕掌关节炎， ② 解剖鼻烟壶， ③ 桡骨茎突， ④ 桡骨远端与Lister结节， ⑤ 舟月骨间韧带，⑥月骨， ⑦ 下尺桡关节， ⑧ 尺骨小凹与三角纤维软骨复合体， ⑨ 钩骨，⑩ 豌豆骨
1.5. 激发或诱发试验
桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 Finkelstein test（芬克尔斯坦试验）
腕管综合征 屈腕试验（+）
腕舟骨骨折或舟月韧带损伤 Watson test （舟骨移位试验，scaphoid shift test）
月三角骨关节不稳 月三角韧带冲击试验（里根）
腕关节尺侧疼痛 尺腕应力试验（TFC挤压试验）
TFCC损伤 尺腕应力试验（TFC挤压试验），旋后抬举试验，旋前挤压试验
下尺桡关节不稳 琴键试验，Ballottement试验
尺桡动脉通畅 Allen试验（+）
1.5.1. Finkelstein试验
Finkelstein试验
芬克尔斯坦试验（Finkelstein test）：又称屈拇握拳尺偏试验，患者握拳并将拇指握在掌心，再做腕尺偏动作，若此时出现腕桡侧或桡骨茎突处剧痛者为阳性。提示：桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。
1.5.2. 屈腕试验
屈腕试验
Phalen test（屈腕试验）：嘱患者最大限度屈曲腕关节，并将两腕相对，保持此姿势 3 min。若出现拇指、示指、中指和环指桡侧麻木、刺痛或异常感觉，提示正中神经受压（腕管综合征）。
1.5.3. 舟骨移位试验
舟骨移位试验
舟骨移位试验（Scaphoid shift test，Watson test）：用于诊断舟骨骨折和舟月骨分离的试验。患者坐位，肘置于桌面，前臂旋前。检查者面对患者，检查者一手握住患肢前臂，拇指压住舟骨结节；另一手握住患肢手掌，使腕关节由尺偏位逐渐桡偏，正常时可感到舟骨结节上的拇指有压迫感，异常时则出现强烈的疼痛，表明舟月韧带损伤或舟骨不稳定骨折。
1.5.4. 月三角韧带冲击试验
月三角韧带冲击试验
月三角韧带冲击试验（lunotriquetral impact test）：检查者用两手的拇指和示指分别按住患者的月骨和三角骨，然后上下移动月骨，出现松动、捻发音或疼痛。提示：月三角韧带松弛或损伤。
1.5.5. 尺腕应力试验
尺腕应力试验
TFC Grind Test（TFC研磨试验） /Ulnocarpal Stress Test（尺腕应力试验）/旋前旋后TFC挤压试验：评估TFC保持旋转剪切应力的能力。检查者坐在患者对面，患者的肘部放置于桌面上，前臂垂直位时在腕最大限度尺偏、轴向应力下做被动旋前、旋后时引起腕尺侧疼痛、弹响或交锁为阳性。提示：TFCC撕裂或腕关节尺骨撞击综合征。
1.5.6. 旋后抬举试验
旋后抬举试验
Supination lift test（旋后抬举试验）：用来检查三角纤维软骨复合体(TFCC)。患者坐位，双肘屈90°，前臂旋后（手掌向上），双手与地面平行。令患者将手置于一较沉的桌子下表面（或置于检查者双手掌下），然后让患者用手试着举起桌子（或抬起检查者双手），若出现腕部尺侧局限性的疼痛和用力困难，则为阳性，提示有TFCC撕裂。
1.5.7. 旋前挤压试验
旋前挤压试验
Press Test（旋前TFC挤压试验）：评估TFC撕裂的试验。患者坐在椅子上，被要求患者用患侧腕关节做支撑把身体压在椅子上，形成轴向负荷，引起腕关节尺侧疼痛。
1.5.8. 琴键试验
琴键试验
Piano Key Test（琴键试验）：患者坐位，前臂旋前放置于桌面上，手位于中立位。检查者用一只手的示指从背侧向掌侧向下按压尺骨小头时，背侧半脱位的尺骨小头复位至原来的位置。当按压手指松开时，复位的尺骨小头如琴键般的再次弹回背侧半脱位的位置。与健侧对比检查，若患侧出现异常动度、疼痛或摩擦感，表示阳性。提示远端桡尺韧带裂伤或撕脱伤或DRUJ不稳。
1.5.9. Ballottement试验
Ballottement试验
Ballottement Test（冲击试验）：用于评估远端桡尺韧带（distal radioulnar ligaments, DRUL）完整性的试验。医生坐在患者对面，患者的肘部放置于桌子上，前臂旋转至中立位，腕关节处于中立位，手指指向天花板。医生用一只手握住桡骨远端或腕关节的桡侧，另一只手握住尺骨远端，一只手固定桡骨远端，另一只手反复来回活动尺骨远端。桡骨远端和尺骨之间移动的幅度和疼痛程度比健侧明显增大，提示DRUL松弛或撕裂。正常情况下，中立位，尺骨移位5mm；旋前、旋后位，尺骨没有移位。若发生移位提示DRUL松弛或撕裂。双侧对比检查。
1.5.10. 尺侧腕伸肌协同试验
尺侧腕伸肌协同试验
尺侧腕伸肌协同试验（Extensor Carpi Ulnaris [ECU] Synergy Test）: 用于
诊断尺侧腕伸肌腱鞘炎。嘱患者将手臂放在检查台上，肘关节屈曲90°，前臂完全旋后。手腕保持在中立位置，手指完全伸展。面对患者，检查者一只手抓住患者拇指和中指，另一只手触诊ECU肌腱。嘱病人向桡侧外展拇指以抵抗阻力，另一只手拇指可触摸到尺侧腕伸肌收缩下的腱弓悬状态，若腕尺背侧出现疼痛提示阳性，提示尺侧腕伸肌腱鞘炎。
1.5.11. Allen试验
Allen试验
Allen试验：令患者尽可能快地重复做几遍握拳——张开手指的动作后握紧拳头，然后检查者用拇指和示指分别紧紧地压迫患者的尺、桡动脉。检查者也可以用双手的拇指同时压迫患者的尺、桡动脉，其余手指放置于背侧稳定手臂，在压迫时患者张开手指。检查者放开一侧动脉，检查手是否变充盈红润。另一侧动脉也如此法检查，要双手对比。
Part3二、X线检查
2.1. 摄片体位的判断
摄片体位的判断
中立位时，正位片上尺骨茎突于尺骨干内侧，侧位片位于尺骨干中央
旋前位时，正位片上尺骨茎突于尺骨干中央，侧位片位于尺骨干掌侧
旋后位时，正位片上尺骨茎突于尺骨干中央，侧位片位于尺骨干背侧。
2.2. 尺骨变异
尺骨变异
尺骨正变异
尺骨负变异
尺骨零变异
过桡骨远端关节面尺侧缘做桡骨中轴的垂线，尺骨远端关节面至此线的最小距离即为尺骨变异值。 若尺桡骨长度相等，则为尺骨零变异。
若尺骨远端短于桡骨称为尺骨负变异，易出现月骨缺血性坏死和腕关节不稳。
若尺骨远端长于桡骨远端称为尺骨正变异，易发生尺骨撞击综合征。
2.2. 尺骨正变异的最大值
尺骨正变异的最大值
鉴于动态尺骨正变异也可以引发尺骨撞击综合征，建议用X线检查诊断尺骨撞击综合征时，受检者最好是强力握拳，腕关节尺偏，前臂旋前，以求最大程度的正变异。
2.3. 高度（1）—桡骨茎突、尺骨茎突高度
高度（1）—桡骨茎突、尺骨茎突高度
A 桡骨茎突高度（Radial styloid length or height）：正常为8~18mm，且桡骨茎突较尺骨茎突高1~1.5cm。若此长度改变，提示桡骨远端骨折。
B 尺骨茎突高度：正常为2~8mm。若此长度改变，提示尺骨茎突骨折或尺骨茎突过长（尺骨茎突撞击综合症）
2.3. 高度（2）—腕骨高度指数
腕骨高度指数
腕骨高度指数：腕骨总高度（L2）与第3掌骨长度（L1）的比值，正常范围0.54±0.03。在月骨缺血坏死、不稳定型舟骨骨不连、腕关节不稳时，腕骨高度指数减小。
2.4. 角度：（1）腕骨角，尺腕角
角度：（1）腕骨角，尺腕角
A.腕骨角：舟骨与月骨近侧缘的切线与月骨和三角骨近侧缘的切线之间的夹角为腕骨角，约130°。腕关节骨折、脱位时此角增大，此角减小见于Madelung畸形。
B.尺腕角：月骨和三角骨近侧缘的切线与尺骨远端关节面的切线夹角为尺腕角，正常为21~51˚。若此角度改变，提示腕骨骨折或腕关节脱位。
2.4. 角度：（2）桡倾角
角度：（2）桡倾角
C 桡倾角（Radial inclination or angle）：桡骨尺侧乙状切迹的中点与桡骨茎突最高点的连线，同桡骨长轴垂线之间的夹角即为桡倾角，范围：15~35˚。若此角度改变，提示桡骨远端骨折或腕关节脱位。
2.4. 角度：（3）掌倾角
角度：（3）掌倾角
掌倾角（Radial tilt, Volar tilt ）：桡骨远端关节面掌侧和背侧最远点连线与桡骨长轴垂直线的夹角，即为掌倾角。正常值6-20度，平均11度。在 X线侧位片上测量。骨折复位要求恢复掌倾角，掌倾角可以作为术中复位的参考值。
2.4. 角度：（4）泪滴角
角度：（4）泪滴角
泪滴角（Teardrop angle）：桡骨远端月骨窝的掌侧边缘沿侧视图上的桡骨的远侧掌侧表面形成泪珠形状。取泪滴的中轴与桡骨干纵轴的夹角为泪滴角。正常的泪滴角约为70°，平均为（68.72±4.39）°。该角度用于确定在骨折的掌侧边缘碎片复位后，是否存在持续的关节不协调。
2.5. 弧线：腕骨弧线（Gilula线）和腕掌线（M形）
弧线：腕骨弧线（Gilula线）和腕掌线（M形）
腕骨弧线（Gilula线）：
b1为沿舟骨、月骨、三角骨近侧凸关节面的弧形线；
b2为沿舟骨、月骨、三角骨远侧凹关节面的弧形线；
b3为头状骨和钩骨近侧关节面的弧行线
正常腕关节X线片上，三条Gilula线光滑连续，若有中断，提示该处韧带有损伤，腕关节出现不稳定；或腕掌线M形结构消失，应高度怀疑腕关节不稳或脱位
2.6. 关节间隙
关节间隙
舟月间隙：舟月关节面中央部的骨间距离。舟月间距大于3mm有诊断意义。常见于舟月分离。
下尺桡关节间隙：正常X线表现可有重叠型，接触型和分离型。一般，下尺桡关节的间隙平均为1.94mm,如大于2mm即可怀疑有病变-下尺桡关节不稳定。
