高密市人民医院手足外科 郭宗辉 李伟 章浏佳 杜志仙
目录
1.概述
2.解剖
3.损伤机制
4.临床诊断
5.治疗
概述
下胫腓联合是维持踝关节稳定性的重要结构，踝关节损伤时常伴有下胫腓联合的损伤。
流行病学显示1%-11%的足踝扭伤伴有下胫腓联合损伤，在踝关节扭伤后6个月，40%患者由于韧带松弛、踝穴增宽而出现踝关节不稳。需要治疗。
0.5%的足踝扭伤为不伴有骨折的下胫腓联合损伤。
虽然下胫腓联合损伤多见，但很多损伤的诊断和治疗仍具有挑战性。
解剖
骨间膜
下胫腓前韧带
下胫腓后韧带
骨间韧带
下胫腓横韧带
下胫腓稳定结构
下胫腓前韧带（35%），下胫腓后韧带深层（33%）对踝关节稳定性作用最大，其次是骨间膜（22%）和下胫腓后韧带浅层（9%）。
损伤机制
距骨在踝穴中外旋是造成下胫腓韧带损伤的最常见机制。此外，外展暴力和过度背屈同样也可以造成下胫腓韧带的损伤。
描述了Lauge-Hansen分类和不同损伤机制的骨折类型：旋后外旋型、旋后内收型、旋前外旋型、旋前外展型。
下胫腓联合损伤的特殊类型
描述了Maisonneuve骨折、Volkmann骨折、Wagstaffe-Le Fort骨折和Tillaux-Chaput骨折。
临床诊断
下胫腓联合损伤常用检查法：临床应力试验（外旋试验、挤压试验、交叉腿试验、用力背伸试验）、术中应力试验（外旋试验、Hook试验）
单纯下胫腓联合损伤的诊断
单发的胫腓联合损伤或者高位踝关节扭伤，通常表现为急性踝关节不稳，疼痛，功能障碍。询问此类患者病史时需包括损伤机制，既往损伤或手术史，踝关节不稳定症状。其中损伤机制对临床判断非常重要。
韧带损伤合并踝关节骨折
踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤需引起临床医生的注意。
一项研究发现 39% 的 Weber B 型，旋后外旋型 4 型骨折通常提示胫腓联合不稳定。
但是，目前诊断踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的诊断标准和影像学表现目前并没有统一的标准，其判断往往需要术中固定踝关节骨折后进行踝关节应力试验。
对所有的踝关节骨折的患者，进行踝关节固定后均应行术中应力试验检查，因为部分胫腓韧带损伤患者可能并不一定有典型的表现。
踝关节X线检查（踝关节正位）
下胫腓重叠
<6mm 异常 – 提示下胫腓联合损伤
下胫腓间隙
>5mm 异常 – 提示下胫腓联合损伤
踝关节内侧间隙
>4mm 考虑异常，踝穴增宽
踝关节X线检查（踝穴位）
下胫腓间隙>5mm提示损伤
胫腓重叠<1mm提示损伤
胫腓骨间隙是x线测量比较可靠的指标，因其很少受到下肢和射线成像的角度的影响。
踝穴位判断腓骨长度有无变化的指标
1，关节间隙等距离。
2，踝关节的Shenton线完整。“Shenton”线指胫骨下端关节面，其软骨下致密骨质的轮廓，通过下胫腓韧带联合间隙，和腓骨内侧的一小骨突起，成一连续弧形连线。
3，距骨外侧与腓骨远端弧线未中断。
外翻应力位片
虽然在外翻应力位显示踝关节内侧间隙增宽，但下胫腓联可能是稳定的，纠正外踝移位可能不要固定下胫腓，需要术中实验判断
见于旋后-外旋型骨折。
旋前-外旋应力正位
单纯下胫腓联合分离存在隐匿性
旋前-外旋应力位显示分离明显
关节造影
关节造影显示造影剂向下胫腓间隙扩散，提示下胫腓联合损伤，属于有创检查，已经被MRI取代。
CT检查
CT显示下胫腓联合损伤脱位
CT显示Bosworth骨折
MRI检查
下胫腓前韧带撕裂
下胫腓前韧带断裂，下胫腓间隙水肿。
下胫腓前、后韧带损伤。
冠状位质子加权像显示骨间膜区域水肿和液体样信号，同时注意距骨内侧穹窿的骨软骨损伤。
轴位T2加权像显示下胫腓前韧带完全撕裂。
治疗原则
对大部分单发的胫腓联合韧带损伤可以通过保守治疗获得治愈。
William 等人建议采取三阶段治疗方法。
阶段 I，踝关节制动以保护踝关节，并行止痛，消肿等对症治疗，此时踝关节可以进行有限负重（POLICE 原则）；
阶段 II，患者疼痛和肿胀好转，可以在控制疼痛基础上行走靴保护进行行走，包括力量和本体感觉的锻炼，从低强度重复锻炼逐渐进展为高强度重复锻炼，若患者无需恢复原先的体育运动水平，可在该阶段锻炼至无症状期；
阶段 III，需恢复原先体育运动水平的患者需进入第三阶段锻炼，包括严格的力量训练，和从事运动相关的特异性动作锻炼。若存在胫腓骨脱位或者存在持续症状，则进行手术治疗可以获得较保守治疗更好的效果。
内、外踝均能解剖复位并牢固固定，内外侧结构稳定，一般认为可以不进行下胫腓联合的固定，但以下几种情况需要固定：①对于腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴有三角韧带断裂者，需行下胫腓固定。②术中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨，若外移3~4mm者；③距骨和内踝间隙大于5mm；④陈旧的下胫腓脱位。
复位
1.固定下胫腓联合时踝关节取最大背屈位。
2.透视下钳夹复位下胫腓联合，复位钳应平行于下胫腓联合的轴线，即外踝外侧嵴到内踝前后中心的方向。
3.如果复位困难，可能是内踝间隙嵌入软组织、后踝复位欠佳或腓骨复位不良导致的。应该做相应的检查处理。
准确复位是治疗的关键。
下胫腓联合的固定方式
螺钉目前仍是金标准
单螺钉、双螺钉；3皮质、4皮质
下胫腓螺钉置入方向：平行于胫距关节面且向前倾斜25-30度
注：下胫腓螺钉属位置螺钉，避免应用拉力螺钉原理进行加压复位。
弹性固定：保留了关节微动，更接近生物力学。但对于纽扣缝线系统的使用要建立在腓骨长度恢复并保持的基础上进行。
下胫腓联合韧带损伤治疗的争议点
内固定螺钉的数量：
一个vs两个,
3.5mm螺钉vs4.5mm螺钉。
内固定的皮质数目：
三皮质vs四皮质。
内固定时踝关节的位置：
推荐在背屈位固定下胫腓。
Tornetta 认为背屈位固定与在跖屈位固定没有显著性差异。
取内固定的时间，没有统一，多数支持术后8-12周取出。
无论采用何种固定方式，最终目的都是达到踝关节及下胫腓联合的稳定性
小结
尽管目前研究胫腓联合损伤的文献较多，但是目前临床上存在的较多问题并没有得到一个确定的解答。
胫腓联合螺钉仍是目前治疗胫腓联合损伤的金标准方法，但其临床应用中仍有较多问题，目前看来，使用endo button钢板等弹性固定治疗下胫腓联合韧带损伤较为符合生物力学，可能会逐渐成为趋势。
无论如何治疗，获得胫腓联合的解剖复位及可靠的固定对踝关节功能良好预后非常重要。
