王立金 高密市人民医院手足外科
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植皮与皮瓣的选择
我的病例选择
小结
植皮与皮瓣的选择
对于手足外科大夫而言，外伤创面是必须面对的问题。如何选择合适、经济的治疗，需要我们全面衡量。
如果损伤浅、无骨及肌腱外露，植皮可能是一个更快速且经济的选择。然而，对于大面积损伤、创面条件差、等待肉芽生长时间长，皮瓣手术可能适合。
文献观点
3种游离穿支皮瓣修复足背软组织缺损的手术效果.36例足背软组织缺损患者，软组织缺损面积4.4cm×6.6cm～7.1 cm×16.2cm.所有患者一期行创面清创VSD治疗，足部骨折、脱位常规行克氏针、钢板螺钉固定，同时修复断裂肌腱.二期行皮瓣移植，其中采用游离股前外侧穿支皮瓣修复12例，游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复15例，游离腓动脉穿支皮瓣修复9例，皮瓣切取面积4.9 cm×7.2 cm～7.9cm×17.8 cm.结果 36例皮瓣全部存活，供、受区伤口均一期愈合，无感染和皮肤坏死.1例股前外侧皮瓣和1例游离腓肠内侧皮瓣术后24 h内出现静脉危象，经拆除部分缝线和清除皮瓣下积血后皮瓣静脉回流正常，顺利成活.所有患者均获随访，时间6～22个月，平均9.8个月，除有2例股前外侧穿支皮瓣因外形臃肿二期行皮瓣整形术外，其余皮瓣外形及穿鞋满意.皮瓣感觉功能恢复良好，两点辨距觉11～16 mm，供区无明显功能障碍.结论 游离股前外侧穿支皮瓣、游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣及游离腓动脉穿支皮瓣，均适于修复足背软组织缺损，合理选择术式可以获得满意的临床疗效。
俞学子，张龙，王殷红. 游离穿支皮瓣修复足背软组织缺损[J]. 中华整形外科杂志，2019,35(4):376-380. DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2019.04.010.
比较4种吻合血管的皮神经营养血管穿支皮瓣修复手、足部创面的临床效果。方法:收治手、足创面患者共112例，其中手指78例，虎口11例，手掌5例，手背6例，足部12例；桡侧副动脉穿支皮瓣30例，吻合血管的腓浅动脉穿支皮瓣15例，腓肠外侧浅动脉穿支皮瓣26例，腓动脉穿支皮瓣（带腓肠神经中下段）41例，40例做CTA的观察，结论:腓动脉穿支和桡侧副动脉穿支血管口径较粗，容易切取成活；腓浅动脉和腓肠外侧浅动脉因血管口径比较细，且腓浅动脉变异很大。4种皮神经营养血管皮瓣中，桡侧副动脉穿支皮瓣较臃肿。腓肠外侧皮神经上段、前臂后侧皮神经及腓肠神经中下段均有感觉神经支配皮瓣，腓浅动脉穿支皮瓣的伴行腓浅神经没有发出皮支到皮瓣内，腓浅神经上段仅仅是过路神经，可以修复神经缺损，皮瓣本身没有感觉。
徐永清，何晓清，陈雪松，等. 手和足部创面修复时四种吻合血管的皮神经营养血管穿支皮瓣的选择[J]. 中华显微外科杂志，2020,43(4):331-337. DOI:10.3760/cma.j.cn441206-20200218-00068.
讨皮瓣移植在手外伤后软组织缺损的修复方法及疗效.方法 1020例.根据软组织缺损的情况，推进皮瓣、V-Y皮瓣、双三角皮瓣、鱼际皮瓣、邻指皮瓣、拇指尺背侧逆行岛状皮瓣......拇甲皮瓣联合腹股沟皮瓣、拇甲皮瓣、股前外侧游离皮瓣联合腹股沟皮瓣、双侧腹股沟皮瓣进行修复手部软组织缺损.结果 其中部分股前外侧皮瓣、肩胛皮瓣及腹股沟皮瓣因皮瓣臃肿而行修整及分指术，术后外形良好.结论 手外伤后软组织缺损根据软组织缺损的不同情况，选择合适的皮瓣修复，皮瓣移植术具有创面可直接覆盖，感染率低，供区影响小，手部外形及功能好，值得临床推广
赵国红，谢振军，郑竞舟，等. 皮瓣移植在手外伤后软组织缺损中的应用[J]. 江西医药，2012,47(10):877-880. DOI:10.3969/j.issn.1006-2238.2012.10.015.
足踝软组织重建病例使用不同皮瓣的经验，提出皮瓣的选择策略.方法 足踝软组织缺损进行重建.带蒂皮瓣62例，游离皮瓣164例.带蒂皮瓣包括腓肠神经营养血管皮瓣、隐神经营养血管皮瓣、足背皮神经营养血管皮瓣、带蒂腓动脉穿支皮瓣、带蒂胫后动脉穿支皮瓣、足内侧皮瓣;游离皮瓣包括背阔肌皮瓣、股前外侧肌皮瓣、腹股沟皮瓣、臂前外侧皮瓣、股前外穿支皮瓣、腓动脉穿支皮瓣、胸背动脉穿支皮瓣、臂内侧穿支皮瓣
.所有皮瓣未进行感觉神经重建，均保肢成功并恢复了日常行走功能.结论 目前临床常用的皮瓣中，腓肠神经营养血管皮瓣、隐神经营养血管皮瓣是覆盖内外踝、后足背、中足背的良好选择；足底、前足、大面积的缺损应首选游离股前外侧穿支皮瓣；对于伴有感染、死腔的创面，游离背阔肌皮瓣为最佳选择.
结论
1、为病人着想，对自己负责。了解并规范病人期望值。
2、选择自己擅长的修复方式，选择最适合患者的修复方式。（量力而为、尽我所能）
3、做一台手术，出一个精品。看一个患者，交一个朋友。------王增涛
