千里之行，始于足下；足疾之治，始于平足。
肥城市人民医院骨科二病区贾立超
概述
什么是平足症？ 青少年足弓的生理发育及解剖 青少年平足症的病因及临床表现 青少年平足症的分类及危害 青少年平足症诊断 青少年平足症的治疗
什么是扁平足
平足（扁平足）是指患者站立负重时足内侧纵弓塌陷的足部畸形。 伴有足踝部疼痛为主症状的平足者称为平足症。 我国的发生率约为 3.7-8%，与调查群体有关。
解剖
骨：第一跖骨、内侧楔骨、舟骨、距骨和跟骨 韧带：跟舟足底韧带、三角韧带、足底腱膜 肌腱：胫后肌腱、拇长屈肌腱、趾长屈肌腱、腓骨长肌腱 足底脂肪垫及肌肉 足弓：内侧纵弓、外侧纵弓、前足横弓 三个支点：后方的跟骨结节内、外侧突，前方的第一跖骨头和第五跖骨头。
足弓的作用及生理发育
足弓的作用：使足更富有弹性，既可以吸收地面对脚的冲击力，又可以锁定中足的关节，使脚变得坚硬，更好的推动人体活动。 一般认为，儿童足内侧纵弓在 4-6 岁左右（8 岁前）逐渐形成，肥胖是足弓发育的重要影响因素。 3-5 岁、8-11 岁为两个发育高峰 11 岁（男）-12 岁（女）发育完成
病因
先天性：青少年平足多为先天性，最常见的病因为：跗骨联合、副舟骨及先天性垂直距骨等； 后天获得性：胫后肌腱功能不全（胫后肌腱创伤、劳损后的肌腱炎、退变）、骨与韧带损伤（第一跖骨、足舟骨、Lisfranc 损伤）、足与关节的病理性破坏、医源性平足（高弓足过度矫正）、功能性平足（未发育完全的青少年、过度肥胖、久站休息及营养不足)。
青少年平足症的临床表现
平足容易疲劳，行走时疲乏无力，长距离行走或者剧烈运动后有足踝部的酸胀不适，甚至有疼痛，休息后可以缓解症状。若治疗不及时，病情进展后会出现踝关节中部及中足负重区行走后疼痛和肿胀，可散发到小腿下部而发生腓肠肌痉挛、疼痛，反过来又加重足踝部的症状，称之为：痉挛性平足。还会出现跛行、足部关节及软组织病变：足弓降低甚至丧失、前足逐渐外展、后足逐渐外翻，表现出明显的平足畸形，当前足外展和后足外翻明显是，可以出现跟骨与外踝直接的撞击而疼痛等。 平足症在儿童中的发生率约为 5%，主要特点是内侧足弓塌陷、后足外翻、前足旋前及外展。
平足分类
柔软型 VS 僵硬型
青少年平足基本上表现为柔软型，罕有僵硬型。 柔软型平足的特点是：在非负重的情况下存在一个正常的足弓，负重后足弓消失。 僵硬型平足是在负重与非负重时均表现为平足，无内侧纵弓出现，畸形固定，也称为固定型平足症。
平足症的危害
足弓弹性差，弹跳、跑步受限，运动能力差； 导致 X 型腿、骨盆前倾、脊柱侧弯、高低肩等； 对周围韧带、肌肉及骨性结构压力大，导致疼痛、引起筋膜炎等。
青少年平足症的诊断
平足症的诊断：结合临床表现、体格检查及影像学检查作出诊断并不困难。 查体时应遵循 “负重对比、对侧对比、全面视诊” 的原则。
青少年平足症的治疗
儿童及青少年平足症的治疗策略
年龄 治疗策略
＜3 岁 随访检测
3-9 岁 鞋垫或矫形支具
10-14 岁 保守治疗无效行手术治疗 (距下关节制动器，必要时结合骨性手术)
14 岁以上 保守治疗无效行手术治疗 (距下关节制动器，软组织 + 骨性手术)
观察 & 锻炼 & 体重
儿童足弓在 6-8 岁形成，在这之前，一般都表现为平足。 如果无症状，平足、后足外翻等无进行性加重，暂时不需要处理，鼓励儿童合理进行体育锻炼即可。
体育锻炼→促进肌肉力量发育
增加足弓力量：如练习用脚抓毛巾、提踵运动（踮脚尖站立）、抗阻背伸。 强化踝关节稳定性：练习单脚平衡站立，注意避免内旋，压力要均匀的分配在脚趾上。 修正走路和跑步的姿态：增加步频、控制步幅，减少触地时间，避免负重，使脚踝每次承受的压力相对减少。 选择合适的鞋子：避免鞋底过厚、过软，鞋底要给足弓足够的支撑。 肥胖是影响足弓发育的重要的影响因素，注意健康合理地饮食，控制体重。
青少年平足症的保守治疗
目的：减轻支持足弓的韧带张力、减轻临床症状、改善后足力线，防止平足畸形进一步加重。 方法：休息、抗炎药物、石膏固定，足弓垫、矫形鞋等支具。 （足弓托的应用：足弓托应放置在合适的位置，最大限度的抬高跟骨前内侧方而不是纵弓的中央，使跟骨向外侧倾斜，让重力分布比较正常，使负荷向远端沿足的外侧缘传递，经第 5 跖骨头、跖骨弓、第一跖骨头，让后到踇趾。若足弓托治疗有效，一般要使用到发育成熟为止。）
青少年平足症的手术治疗
手术治疗针对的是经过 6 个月及以上保守治疗效果不佳，症状不缓解，足部畸形持续性进展的患者。 手术目的：缓解疼痛、改善功能及纠正畸形（后足外翻，前足外展、外旋和足弓塌陷）。 手术方式：
常见的软组织手术：肌腱延长术、肌腱转位术、肌腱重建术及韧带修复术等； 骨性手术：截骨术及关节制动术。
软组织手术
1、Strayer 术（腓肠腱膜松解术）：适用于 10 岁以上儿童及青少年，无僵直、无跗骨间骨性关节炎，足弓下陷主要在距舟关节的患者。 手术指征：腓肠肌痉挛型平足畸形 体格检查：silfverskiold 试验阳性（跟腱腓肠肌试验）。
Silfverskiold 试验阳性（跟腱腓肠肌试验）
1、伸膝时踝关节被动背伸＜10° 2、屈膝 90° 踝关节被动背伸＞10°
手术方式及要点
手术方式：自腓肠肌肌肉、肌腱移行处锐性切断。 切口选择：为减少腓肠神经损伤，切口位于小腿后方偏内侧，腓肠肌肌肉与肌腱移行交界处（大约为腓骨头与外踝尖连线中点水平）。 手术操作相对简单，创伤小、愈合快，瘢痕小，效果可靠。
经皮三跟腱延长术
平足畸形常伴有跟腱挛缩，
跟腱延长术可缓解畸形或阻止畸形进一步加重。传统的跟腱延长方法创伤大、恢复慢，并发症多等缺点。经皮小切口跟腱延长术符合现代微创足踝外科发展理念，逐渐成为治疗跟腱挛缩的首选术式。术中注意切口间距离应大于 3cm。
其他软组织手术
其他软组织手术：胫前肌腱转位术、胫后肌腱止点重建术、腓骨短肌转位术、趾长屈肌腱转位术、弹簧韧带重建 / 修复术、三角韧带加强 / 重建 / 修复术。
距下关节制动术
手术原理：植入物植入跗骨窦后可以阻止距骨向前下移位和旋前，但距下关节仍然可以正常活动；同时，植入器还可以抬高足弓，纠正后足外翻，从而消除症状。 手术适应症：
8-12 岁青少年的柔性平足；临床症状持续且保守治疗无效时；Meary 角在（负）20° 以内（超过 20° 一般需联合其他手术）；后足外翻超过 10°；有舟骨结节处疼痛。相对禁忌： 膝关节的成角畸形和扭转畸形 持续性的前足畸形（前足内收、外展等） 跗横关节不稳定（需联合截骨术，如 Evan’s 截骨术） 绝对禁忌：距下关节关节炎、腓骨肌痉挛、过度的韧带松弛
截骨矫形手术
跟骨内移截骨术 外侧柱延长术 Cotton 截骨术 第一跖骨基底截骨术
青少年平足症者尽量避免骨骺区截骨及关节融合术。
复杂的平足常常需要联合手术解决问题
踝关节背伸受限：跟腱延长 / 腓肠肌腱膜松解 副舟痛：制动器矫正后足外翻后症状多好转，不需要处理；副舟骨突出明显、单足提踵无力或提踵时疼痛加重，行副舟骨切开并胫后肌腱止点重建术 后足外翻：大多数情况不需要联合跟骨截骨 制动器置入术后，后足力线及足弓矫正良好，但前足旋后仍明显时，可考虑加做 Cotton 截骨术
手术方式选择
平足症畸形治疗术式很多，但主要宗旨均在于纠正四方面的畸形：恢复足弓高度，纠正后足外翻，韧带 / 肌腱 / 肌肉力量不均衡，以及前足的外旋。 术前仔细的临床查体与手术方案的设计是保障手术成功的关键因素，而结合患者具体病情制定个性化手术方案是避免手术后效果不佳的要点。
小结
青少年平足症是常见病，多发病，对青少年生活、生长发育影响较大，望大家给予足够的重视。
