拇外翻术式的选择
概念
拇外翻是指拇趾在第一跖趾关节处向外偏斜超过正常生理范围的一种前足畸形。
临床表现
拇趾外翻：旋前+外展
拇囊处疼痛
第2趾骑跨
第二三跖底痛
锤状趾
拇外翻何时需要手术？
有明显症状或功能障碍
拇囊处疼痛
第2趾骑跨影响穿鞋
跖底痛
锤状趾
手术目的
缓解疼痛
改善外观
改善功能
拇外翻手术方式
手术方式130多种
软组织手术：silver手术、McBride手术等
远端截骨手术：chevron截骨、Mitchell截骨、Reverdin截骨等
跖骨干截骨手术：Scarf截骨、Ludloff截骨术等
跖骨基底截骨手术：第一跖骨基底截骨术等
融合手术：第一跖趾关节融合术、Lapidus手术等
微创手术
如何选择？？
拇外翻手术方式选择的依据
临床评估
主要症状、影响功能原因、全身状况等
影像学评估
HVA、IMA、DMAA等
合并症的评估
跖底痛、锤状趾、裁缝趾、平足、第一跖楔关节不稳、跖内收等
患者的诉求和预期
年龄
临床评估
疼痛部位
足底疼痛或胼胝
拇趾旋前
跖楔关节稳定性
影像学评估
HVA＜15°
IMA＜9°
DMAA/PASA＜7°
另外，是否有关节炎、是否有转移性跖痛等情况也要认真评估
第1跖趾关节匹配度
跖内收
正常范围是0°~5°，16~19为轻度，20~25为中度，超过25为重度。
基于影像学的手术方式
患者的诉求和预期
解决拇囊疼痛
第2趾骑跨
跖底痛
锤状趾影响穿鞋
美观
微创or开放
年 龄
老年人
青壮年
青少年
儿童
主流手术方式
Frontiers in Surgery 2023：发表了一篇拇外翻全球研究趋势和热点分析，纳入了2004年到2021年的1904篇报道，结果发现最用的手术方式是“Chevron”“Akin”“Lapidus” 融合” “微创”
文献报道契合了我们的观点
Chevron、Akin、Lapidus、融合术基本上可以治疗绝大部分的拇外翻畸形
微创手术在一定情况下有其优势
Chevron截骨术的传统适应症和禁忌症
传统适应症：伴有第一跖趾关节半脱位的轻至中度拇外翻畸形，HVA＜30°或IMA＜13°
传统禁忌症：中到重度的畸形，包括HVA＞35°，IMA＞15°或DMAA＞15°
Chevron截骨能否用于重度拇外翻？
我们的经验
以前，IMA接近0°甚至负角度
现在，保留一定的IMA和HVA
我们要关注到足的生物力学功能的恢复，要把足恢复到一种自然状态，而不是纠结于一定要想方设法纠正到正常，甚至矫枉过正。
我们的病例
病例一：老年拇外翻
今年，左足拇外翻疼痛，行左足silver+Akin术
82岁男性，十年前因右足拇外翻疼痛，行silver+Akin术
病例二：儿童拇外翻
男，3岁，行左足Akin术
病例三：第一跖趾关节炎
女，57岁，右足第一跖趾关节炎，行右足第1跖趾关节融合术
病例四：第一跖趾关节炎
女，56岁，双足拇外翻术后第一跖趾关节炎，行双足第一跖趾关节置换术
病例四：合并跖底痛
女，60岁，右足拇外翻，第2/3锤状趾，第2跖底痛，行右足chevron+Akin，2/3趾间关节成形，2/3跖骨Jacoby截骨术
病例五：合并跖底痛
女，39岁，右足拇外翻，第2跖底痛，行右足chevron+Akin，第2趾weil截骨术
Weil截骨 VS Jacoby截骨
病例六：合并跖内收
女，59岁，右足拇外翻，第2、3跖底痛，合并跖内收，行右足chevron+Akin，第2、3趾weil截骨术
病例七：第一跖楔关节不稳
女，48岁，右足拇外翻，第2跖底痛，合并第一跖楔关节不稳，行右足Lapidus，chevron+Akin，第2趾趾间关节成形，weil截骨术
病例八：类风湿关节炎
女，46岁，类风湿关节炎，行右足第1跖趾关节融合，第2/3/4跖趾关节成形，第5跖趾关节松解固定术
病例九：微创拇外翻
女，58岁，左足拇外翻，行微创截骨内固定术
小结
掌握Chveron、Akin、Lapidus、第一跖趾关节融合可以解决绝大部分拇外翻畸形
拇外翻手术方式的选择要综合考虑临床评估和影像学评估
患者的诉求和预期、年龄也是影响拇外翻手术方式选择的重要因素
拇外翻矫正的目标应该是足的生物力学功能的恢复，要把足恢复到一种自然状态，而不是矫正X线片
没有一种手术方式可以治疗所有拇外翻，综合各方面因素对每个病人制定个性化手术方案
