许建民 巨野县人民医院 手足外科
概述
皮肤软组织缺损是临床常见问题，传统方法修复方法是植皮、皮瓣修复术以及依靠皮肤牵张器的皮肤牵张技术
存在问题
植皮、皮瓣转移修复创面：
供区损伤大，瘢痕大，皮瓣臃肿，操作复杂，坏死风险高，难以重建感觉功能
皮肤扩张、牵张器闭合创面：
费用高，操作复杂，受创面大小、形状、压迫部位、关节部位限制，不能局部调节
问题与思考
既然牵张缝合器能够拉拢皮肤，缝线缝合肯定能拉拢。
腹部钢丝减张缝合，旋紧后可以拉拢伤口，可逐步收紧，不滑脱线结是最适合的。
常见的实用滑线结
常见实用滑线结-Weston结：常用于肩袖、韧带损伤的修复。
常见实用滑线结-Hangman结：该结简单实用，对以肩袖修复为代表的狭小腔隙的组织修复很方便、有效。
常见实用滑线结-静力外科结：适用于微创下修复关节内深部的组织结构，简单实用，容易达到满意效果。
常见实用滑线结-Duncan 结：操作较简单，固定确切、有效，是最经典的滑结之一。
常见实用滑线结-Nicky's结：在国内应用较为广泛。该结操作简便，体积较小，适用于微创的腔隙内组织修复。
常见实用滑线结-Tennessee（田纳西）结：锁定确切，线结体积相对小，操作简捷，缝线常规是锚钉固定的组配线（不可吸收线）。
常见实用滑线结-MRH结：结构更为简单，易于操作，线结的体积小，是关节镜下修复手术常被应用的线结技术。
常见实用滑线结-MRH结：结构更为简单，易于操作，线结的体积小，是关节镜下修复手术常被应用的线结技术。
常见实用滑线结-Nice结：结构极为简单，易于操作，线结的体积小。高张力线结，对于骨折部位的切开复位和重建尤为实用。
Nice结介绍
最早由法国关节外科三剑客之一的肩关节超级大师Ｐａｓｃａｌ Ｂｏｉｌｅａｕ医生发明。
以他所在法国城市名尼斯（Ｎｉｃｅ）所命名。
由北京大学人民医院付中国教授引进。
Nice结具体方法
A 将一根线对折成双股穿过需要缝合的组织。
B 左手抓起双线头游离线尾侧，右手抓起线的闭环侧，线环侧在右手食指帮助下下行绕线尾侧打一个简单的单结。
C 将左手侧两根游离的两个线的线尾巴同时穿过右手侧的线环。
D 牵拉，双手配合拉紧线结，整理一下结。
E 通过向两侧牵拉两个自由端单线线尾巴使得线结滑到组织处。可以用推节器辅助推结。
F 在正反正打三个半结以牢固地固定好这个结。
为防止收紧后打结从结套脱出，对NICE结进行改良：通过套结时不穿双线，改为单线拉紧线结。
Nice结特点：
操作简便；可重复；逐渐收紧；张力高；双触点；不会后移滑脱。
Nice结临床应用：
软组织修复；
骨组织复位固定
我们的研究
目的
探讨皮肤软组织缺损采用Nice自锁滑线结牵张缝合修复创面的临床疗效。
分析应用Nice结持续缓慢拉紧，使缺损皮肤逐渐闭合的原理。
资料
自2016年至今已完成200余例四肢皮肤软组织缺损患者的创面修复。
缺损类型：创伤性皮肤缺损，筋膜室综合征减张切口，皮肤瘢痕切除，皮瓣供皮区缺损，皮肤肿瘤切除，感染性皮肤缺损，慢性溃疡，糖病足等。
方法
局麻（大多适合）或神经阻滞麻醉。清创，游离皮缘，用高张力光滑缝线，双股穿入皮针，于皮肤平行间断缝合，边距1cm，针距1.5cm，缝线两端nice结打结，适度收紧结，可见皮缘相互靠拢。
给予适度拉力后打结，观察皮肤有扩张趋势，皮肤毛细血管反应正常，油纱覆盖创面。
术后处理：患肢保暖抬高制动，应用活血抗凝药物，每日或隔日观察受牵伸皮肤色泽，逐渐缓慢在不影响皮肤血运情况下调整张力，如血运差，暂缓收紧，血运好转后再次收紧。
观察皮缘及皮肤张力大小，每日或隔日间断收紧创面，直至皮肤闭合。
结果
2017年至今:Nice结联合VSD100余例。
Nice结牵伸缝合200余例
闭合迅速，愈合良好。
随访3-6个月，牵伸后皮肤色泽同正常皮肤，毛发生长、排汗良好，弹性、感觉良好。
讨论
皮肤具有粘弹弹性即机械伸展性和延展性、应力松弛性。
nice结为只紧不松自锁打结方法，可持续缓慢拉紧，使皮肤中小面积缺损逐渐闭合。
较植皮及皮瓣避免了供区损伤，简单易行，皮肤外观、功能好。
较金属装置皮肤牵张技术费用低，操作简单，受不规则创面、受压部位及关节限制。
应用Nice结缝线渐进牵伸技术能解决很多中小面积皮肤缺损问题。可部分代替皮瓣或植皮技术、皮肤扩张、牵张器的使用。
作为一种新的修复创面的方法，其操作简单，实用、创伤小，不受关节、压迫部位、体位限制，经济，疗效满意，为临床治疗提供了新选择。
注意事项
选择光滑高张力缝线间断缝合皮肤缺损，nice结进行牵伸，如有皮肤切割可拆除缝线，增加边距重新缝合，增大缝合密度，减少单个线结张力。
有炎症的创面要彻底清创，必要时负压吸引，控制炎症，降低皮肤脆性，然后牵伸皮肤。
根据不同创面、部位、血运、皮肤弹性情况灵活牵伸皮肤。
血运观察要及时，线结收紧速度宁慢勿快。
大面积皮肤软组织缺损还需要植皮和皮瓣修复。
备注：部分PPT页面因公众号规则无法发布，已作删减
