徐文鹏 李正勋 黄政 张宁 程瑞林 胡勇
山东大学第二医院足踝外科
山东大学足踝外科研究中心
2024.12.03
思 考
下胫腓联合哪个结构最重要？损伤的机制是什么？
合并踝关节骨折的下胫腓联合损伤如何评估？
单纯性下胫腓联合损伤如何评估？
临床查体有哪些？哪个查体更可信？
影像学评估有哪些？
下胫腓联合的解剖
骨间韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带、下胫腓横韧带、下胫腓前韧带
J BONE JOINT SURG AM. 2012-05-16;94(10):931-8.
PT、IOL、Chaput结节、Volkmann结节、FHL、PITFL、AITFL、Wagstaffe结节、PTFL、ATFL、CFL
各个结构的重要性
切断部分韧带后阻力下降比例
下胫腓前韧带：36%
下胫腓横韧带：33%
下胫腓后韧带：9%
骨间韧带：22%
Arthroscopy 1994; 10(5):561-8.
下胫腓前韧带切断
下胫腓前韧带和部分骨间韧带（2cm、4cm、6cm、8cm）切断
下胫腓前韧带、下胫腓后韧带和骨间韧带完全切断
J Bone Joint Surg Am 1995;77:847-856.
生物力学
给予75N的外旋应力，导致腓骨2-5°的外旋、0-2.5mm的内移、1-3.1mm的后移。
从跖屈到背伸，外踝出现1.25mm的外移和2°的外旋。
距骨每向外侧移位1mm，胫距关节接触面积减少42%。
稳定的和精确的关节对合对于踝关节的运动至关重要。
The Open Orthopaedics Journal, 2017, 11, (Suppl-4, M7) 670-677.
损伤机制
踝关节扭伤中下胫腓联合损伤占1%-11%，运动损伤中下胫腓联合损伤占17%-74%
下胫腓联合损伤比其他外侧副韧带损伤恢复时间更长，40%左右发展为慢性下胫腓不稳
下胫腓联合损伤的主要机制是高速的碰撞和踝关节背伸位置的外旋应力
下胫腓联合损伤合并踝关节骨折常见
11%的没有骨折的踝关节损伤中存在下胫腓联合损伤
The Open Orthopaedics Journal, 2017, 11, (Suppl-4, M7) 670-677.
下胫腓联合分离有三个条件
踝关节内侧结构损伤（内踝骨折、三角韧带断裂）
下胫腓联合失去完整性
骨间膜损伤
The Open Orthopaedics Journal, 2017, 11, (Suppl-4, M7) 670-677.
Weber分型的评估
Weber分型A型没有下胫腓联合损伤
约40%Weber分型B型存在下胫腓联合损伤
约80%Weber分型C型存在下胫腓联合损伤
World J Orthop 2021; 12(5): 270-291.
Lauge-Hansen分型的评估
旋前外旋型（PER，pronation-external rotation）
II度及以上存在下胫腓联合损伤，最常见
World J Orthop 2021; 12(5): 270-291.
旋前外展型（PA，pronation-abduction）
II度及以上存在下胫腓联合损伤
World J Orthop 2021; 12(5): 270-291.
旋后外旋型（SER，supination external rotation）
约50%存在下胫腓联合损伤
World J Orthop 2021; 12(5): 270-291.
旋后内收型（SA，supination-adduction）
无下胫腓联合损伤
World J Orthop 2021; 12(5): 270-291.
临床表现
肿胀：在前侧和下胫腓骨间膜处
瘀斑：骨间膜处，受伤后数日不吸收，不能负重
压痛：下胫腓向近端沿骨间膜压痛
活动度：主被动外旋活动时疼痛
J Am Acad Orthop Surg 2020;00:1-11.
临床查体
交腿试验
Cotton试验
下胫腓联合处压痛
腓骨横移试验
胫腓骨挤压试验
踝关节背伸外旋应力试验
踝关节背伸加压试验
足跟锤击试验
稳定性胶带试验
……
BRIT J SPORT MED. 2015-03-01;49(5):323-9
British Medical Bulletin, 2014, 111:101–115.
J Am Acad Orthop Surg 2020;00:1-11.
哪种查体更可靠呢？
Alonso等（1998）：外旋试验最可靠；挤压试验中度可靠；压痛和背伸挤压试验可靠性最差。（J ORTHOP SPORT PHYS. 1998-04-01;27(4):276-84）
Sman等系统综述（2014）：只有3篇文献；诊断的敏感性和特异性都特别低，只有挤压试验稍好；对照研究中，外旋应力试验有较好的可靠性。(Br J Sports Med 2013;47:620–628)
外旋应力试验：诊断准确性最高
背屈弓步加压试验
下胫腓联合压痛：敏感性最高
挤压试验：特异性最高
单一的试验很难确诊，需要多种体格检查相结合，提高准确性
Br J Sports Med 2013;0:1–7.
影像学评估
TFCS：胫腓间隙，胫骨关节面上1cm处测量，正常＜6mm
最有效指标
TFO：胫腓重叠，正位片＞6mm，踝穴位片＞1mm
MCS：内侧间隙，≤胫距关节面距离
均需与健侧对比
FOOT ANKLE INT. 2002-02-01;23(2):107-11.
Gardner等：25个病人中52%的病人在CT上出现下胫腓复位不良。（FOOT ANKLE INT. 2006-10-01;27(10):788-92）
Franke等：术中CT提示有32.7%（82/251）存在复位不良。（J BONE JOINT SURG AM. 2012-08-01;94(15):1386-90）
X线片并不可靠！！
67%的腓骨切迹深：下胫腓联合为新月形；
33%的腓骨切迹浅：下胫腓联合为矩形。更容易出现下胫腓复位不良。
Skeletal Radiol (2010) 39:559–564
胫骨关节面近端9-12mm
Skeletal Radiol (2010) 39:559–564
下胫腓前方和后方距离、腓骨切迹的深度（以4mm为界）
The Journal of Foot & Ankle Surgery 000 (2018) 1-7
胫腓线（Tibiofibular Line）
胫骨前结节到胫腓线的距离：
正常组（150） 0mm 77%，1mm19%，2mm4%
损伤组（30）：4-19mm
CT上测量TFCS和TFO
FOOT ANKLE INT. 2014-11-01;35(11):1181-6
测量胫腓间隙的容积：
0-1mm，增加43%
1-3mm每增加1mm，增加20%
可发现位移小于1mm的下胫腓分离
SKELETAL RADIOL. 2006-12-01;35(12):935-41
镜下诊断标准：韧带走形异常；韧带张力下降或（和）胫骨或腓骨止点出的撕脱
只符合1条：敏感性100%，特异性70%，准确性84%
符合2条：敏感性100%，特异性93%，准确性97%
胫骨关节面水平观察AITFL和PITFL
有无水肿可以判断急慢性
RADIOLOGY. 2003-04-01;227(1):155-61
下胫腓联合渗液高度大于8mm可以诊断下胫腓联合不稳
Skeletal Radiology (2024) 53:329–338
关节镜检查
诊断下胫腓联合断裂的准确性：
踝关节镜：100%
正位X线片：48%
踝穴位X线片：64%
Skeletal Radiology (2024) 53:329–338
关节镜下下胫腓韧带损伤分级系统
J FOOT ANKLE SURG. 2018-01-01;57(6):1125-1129
关节镜下评估下胫腓联合损伤时，腓骨在矢状面上的位移比在冠状面上的位移更加准确。
FOOT ANKLE INT. 2021-06-01;42(6):805-809
小结
下胫腓联合损伤不易发现，其主要机制是高速的碰撞和踝关节背伸位置的外旋应力
根据踝关节骨折分型可以初步评估踝关节骨折患者的下胫腓联合损伤情况
临床查体是诊断下胫腓联合损伤重要的方法，应多种查体方法相结合，提高诊断的准确性
可通过影像学检查中的距离的测量评估下胫腓联合损伤情况，X线片有其局限性，CT和MRI应用越来越多
关节镜下诊断下胫腓联合损伤的准确性可达100%，已成为诊断下胫腓联合损伤重要的方法
