不予支付
《社会保险法》规定：应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的以及在境外就医的，不纳入医保基金的支付范围。其中，若存在应由第三人负担的医疗费用，如《民法典》规定的第三人侵权时，医保基金则依法不予支付报销。
李某因与在道路上行走的水牛相撞受伤，其医疗费可能存在水牛饲养人赔付的情况。李某在区医疗保险局申请报销医疗费用的行政程序中以及诉讼程序中均未提供第三方是否应当承担赔偿责任及第三方承担赔偿责任后拒不支付的相关证据，故区医疗保险局拒绝报销支付李某主张的医疗费用并无不当。
应当由第三人负担的医药费用不纳入医疗基金补偿范围，但由于交通事故责任承担存在多种情形，因此不能简单地认为因交通事故产生的医药费用均不属于补偿范围，而需要进一步区分是否存在由第三人向参保人承担人身损害赔偿责任的情况。《道路交通事故处理程序规定》规定的交通事故责任承担的四种情形，其中的单方交通事故及交通意外，均不存在由第三方承担赔偿责任的情形。孟某因驾驶车辆操作不当引发交通事故，经交警部门认定其负事故的全部责任，不存在第三方责任；孟某经多家医院治疗后出院，但产生了40余万元的医疗费支出，可能因病致贫。孟某从2016年起即参加并足额缴纳了保险费用，故对于其因治疗产生的医疗费用应当按照具体的补偿方案进行审核并予以补偿。
先行支付
针对应由第三人负担的医疗费用，社保法规定当第三人不支付或者无法确定第三人时，可由基本医疗保险基金先行支付，再由医保基金向第三人追偿。所以医保基金先行支付的条件有二，一是第三人不支付，一是无法确定第三人。关于“第三人不支付”，笔者理解这里既包括第三人客观上无经济能力支付，理论上也应包括第三人有能力但主观上不愿支付。但医保基金是对全社会参保人员疾病时的物质保障，具有公益性质，若放开对后一情形即第三人有能力但拒绝支付时的先行支付，可能导致患者未实质向第三人求偿而直接将其对第三人的请求权转至医保经办机构，亦不排除患者与第三人恶意协商等情形出现。当此类先行支付的医疗费用垫付经常发生时，不仅加重了医保基金运行负担，影响其他参保患者的权益；后续医保经办机构还须通过诉讼等程序向第三人追偿，亦会造成行政和司法资源的浪费。
对于“第三人”不支付可能存在两种情况，一种是“第三人”有支付能力而主观上不愿支付，另一种是客观上确无能力支付。若“第三人”确无支付能力，判决由医疗保险基金先行支付符合社会保险的立法本意，若“第三人”有支付能力而拒绝支付，却不加限制地判决疗保险基金先行支付，实质就是将本应由“第三人”承担的风险转嫁给国家医疗保险基金承担，将可能成为应承担责任的“第三人”逃避责任、转嫁风险的平台，明显损害了社会公共利益。市医保局在履行先行支付职责时，确定“即使第三人不予支付医疗费用，也应由人民法院出具证明第三人不予支付医疗费用的相关法律文书”的前提，符合通常惯例和社会普遍认知。但佘某依法完善足以认定第三人确不支付的相关证据后，仍然可以依法再行主张先行支付。
周某医疗费经人民法院生效判决认定应当由第三人负担，因第三人无力全额支付，其未支付部分，依法可以由基本医疗保险基金先行支付。由于基本医疗保险基金的支付属于先行垫付性质，医保局并不是赔偿主体，对于交强险保险人及道路救助基金委员会已依法垫付的医疗费部分，基本医疗保险基金不应重复垫付。
申请期限
社保法并未明确规定申请先行支付的时间，但《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款明确为“在医疗费用结算时”，由患者个人向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。然而一般情况下患者与医疗机构结算医疗费用的时间为结束治疗或出院时，若要求须由法院出具法律文书以证明“第三人不支付”，司法程序所需的期限将无法满足“在医疗费用结算时”的先行支付申请期限。另一方面，这也涉及医保先行支付性质的定位，是否仅为基础性和救急性的保障，作为针对第三人客观上无支付能力且患者本人及其家庭也无力支付医疗费用的兜底性保障。
基本医疗保险基金先行支付作为一种社会保障和救济功能的制度设置，只是一种救急性垫付措施，而非伤者治疗完成后的报销行为，且申请基本医疗保险基金先行支付的时间应在“医疗费用结算时”。本案再审申请人岳某的全部医疗费用已结算完毕，已不具备申请基本医疗保险基金先行支付的条件。
先行支付范围
第三人侵权造成患者伤病的，医保基金并非全额不予支付；若经办机构决定先行支付时，也并非全额均纳入支付范围。第三人责任的不予支付或先行支付范围的确定，与第三人责任大小息息相关。第三人侵权行为造成伤病的，医疗费用由第三人按照确定的责任大小依法承担；超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。同样，医保先行支付时报销的范围是原应由第三人按其责任大小承担但其不能支付的那一部分，第三人有能力支付的费用仍由第三人负担，超出第三人责任的其他部分费用，已参保的按医保报销政策执行，未参保的由患者个人承担。
患者陈某因病在县人民医院住院治疗，治疗中陈某死亡，后经西北政法大学司法鉴定中心鉴定认为县人民医院诊疗行为存在过错，过错与陈某死亡损害后果存在因果关系。法院酌定县人民医院承担70%责任，按过错大小确定的比例，原告自行承担30%，患者属于职工医疗保险且因自身疾病住院进行治疗，原则上属于应当报销医疗费用的情形，故该部分应当报销，超过部分由县人民医院返还至第三人县医保局。
基本医疗保险基金先行支付作为一种社会保障和救济功能的制度设置，具有先行垫付的性质，当第三人不能全部支付医疗费用时，其未支付部分，经参保人申请可以由基本医疗保险基金先行支付。区医保局在对郑某医疗费用根据统筹地区基本医疗保险基金支付的规定进行测算时，有诸多医疗费用未能计入先行支付的范围，故案外第三人及交强险支付的医疗费用应优先抵偿郑某未能获得报销或先行支付部分的损失，超出部分可从先行支付数额中予以扣除，而不应以其全额先从先行支付数额中予以扣除，区医保局以郑某自案外第三人处及交强险所获得的医疗费用已超过该数额为由决定不予支付没有法律依据。
申请程序
医保先行支付的程序为：患者个人向参保地经办机构提出书面申请，并提交所有医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据。经办机构保留所有原始票据等证据，要求申请人在先行支付凭据上签字确认，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用；经审核不符合先行支付条件的，应当在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人。若申请先行支付的患者个人或者其近亲属对经办机构作出不予先行支付的决定不服或者对先行支付的数额不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
马某在交通事故中不承担责任，其医疗费用本应由第三人负担,但因第三人无法确定,故市医保中心应先行支付相应的医疗费用。当事人双方对此均无异议，争议点在于先行支付的费用范围。经办机构接到个人申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应的医疗费用。故市医保中心依据该市规定，确定起付标准，并按照统一医保目录进行审核报销，确定统筹支付金额，并无不当。
如实告知义务
若存在第三人赔偿情况，申请人应当及时告知经办机构；申请人在申请先行支付时隐瞒已经从第三人处获得医疗费用，而向经办机构申请并获得医保先行支付的，将按欺诈骗保进行行政处罚，甚至可能构成诈骗罪。申请人获得先行支付后又从第三人处获得赔偿的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分退还给医保基金；若申请人拒不退还，经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。
徐某明知其母亲系因与他人发生交通事故而住院治疗，所需医疗费用有部分不符合医疗保险报销条件，出于非法占有的目的，采用虚构事实、隐瞒真相的方法，隐瞒交通事故事实，虚构自行跌伤、出具受伤与他人无关的承诺书。徐某后与他人达成事故赔偿协议，一次性获得包括医疗费在内的赔偿款。徐某骗取医疗保险基金，数额较大，其行为已构成诈骗罪。
民事判决书认定某卫生院对戴某的死亡承担55％民事赔偿责任，故卫生院作为第三人应负担的医疗费不应纳入基本医疗保险基金支付范围。该判决书认定的合理医疗费用未剔除基本医疗保障基金支出，卫生院的赔偿经济损失总额包含了应由其负担的医疗费，现其已向被告全额履行了赔偿义务，则被告应当将该部分医疗费用退还原告，原告作为社会保险经办机构有权起诉要求被告返还。
侵权人不因社会保险机构先行报销支付医疗费而免除自己的赔偿责任，在侵权人承担医疗费支付责任后，受害人应当按照《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条规定，主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分退还给基本医疗保险基金。
