【湘无恙】漫谈“400元”之四：99%的人不知道，居民医保最高报销额度不止55万

文摘 2024-10-23 10:20 湖南

平时，经常听到居民医保的宣传语，类似“居民医保缴费400元，保障55万”的有很多。但细究起来，这不太准确。今天就能起底一下湖南居民医保个人缴费400元到底能得到多少保障？

从参保人角度看，居民医保有普通门诊、两病门诊、门诊慢特病、双通道药品、辅助生殖补助、生育补助、住院、大病保险等8项待遇。住院保障年度支付限额15万，大病保险年度支付限额40万。“居民医保缴费400元，保障55万”就是把住院和大病保险保障额度相加而来。

那么普通门诊、两病门诊、门诊慢特病、双通道药品、辅助生殖补助、生育补助的保障额度与住院、大病保险保障额度的关系是并列关系还是包含关系呢？下面继续分析。

先看省政府办公厅关于印发的《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》，第六章医疗保险待遇第三十五条这样表述：“居民医保基金设置住院最高实际支付限额。一个自然年度内，住院（含参照住院待遇进行管理、“双通道”药品单行支付管理）医疗费用的最高实际支付限额为15万元。”很明确，住院（含参照住院待遇进行管理、“双通道”药品单行支付管理）的保障额度为15万元。

同样是这一章的第三十七条明确，“ 进一步完善居民医保门诊医疗保障政策。全面开展居民医保普通门诊统筹，完善慢特病门诊保障政策，落实高血压、糖尿病门诊用药保障政策。”由此可以判断，普通门诊、两病门诊、门诊慢特病保障与住院保障是并列关系。查阅普通门诊、两病门诊、门诊慢特病的政策，除例外规定的门诊放化疗、血透这样的特殊情形，也能印证普通门诊、两病门诊、门诊慢特病保障与住院保障是并列关系。

接着看生育补助保障项目，《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》，还是第六章的第四十四条规定，“ 居民医保基金对参保居民的产前检查费和生育医疗费用给予补助。产前检查费最高补助标准为600元；平产最高补助标准为2000元；剖宫产最高补助标准为3000元。补助标准根据居民医保基金运行情况适时调整。孕产妇因高危重症救治发生的医疗费用，参照因疾病住院相关标准支付。”

很明显，生育补助也是与住院保障并列，特别是后面的表述“孕产妇因高危重症救治发生的医疗费用，参照因疾病住院相关标准支付”，进一步印证了并列关系这个结论。

最后看双通道药品、辅助生殖补助。

结合《湖南省医保谈判药品“双通道”管理办法》和《关于印发〈湖南省医保“双通道”单行支付管理药品目录（2023年版）〉的通知》，双通道药品报销先由基本医疗保险统筹基金支付，超统筹基金年度支付限额后，按大病保险政策支付。

查阅《关于将部分辅助生殖类医疗服务项目纳入基本医疗保险、工伤保险基金支付范围的通知》，表述也是先由基本医疗保险统筹基金支付，超统筹基金年度支付限额后由大病保险基金支付。

显然，这3个文件表述的“统筹基金年度支付限额”应加上“住院”这个定语才更准确。这也表明，双通道药品、辅助生殖补助保障额度是包含在住院和大病保险保障额度内。

综上，将居民医保的保障额度整理成一张表格如下：

如果医保信息系统不是按照上表这样的逻辑关系设置支付限额，则有可能损害参保人的医保权益

所以，居民医保的最高保障额度不是55万，而是59.7万多元，将近60万。

此外，关于大病保险，大家都知道的是“年度最高支付限额为40万元”。可能很多朋友不知道的一个BUFF是：“对特困人员、低保对象、返贫致贫人口取消最高支付限额。”也就是，如果居民医保参保人是特困人员或低保对象、返贫致贫人口的话，大病保险报销上不封顶。

而且，经大病保险报销后仍有困难者，还可申请医疗救助，最大限度防止因病致贫、因病返贫。

比如，湖南省医保局官微“湘医保”发布的《医保故事 | 【湘潭】韶山：医保“三重保障”报销62万，托住一个“下沉”的家庭》，湘潭韶山张先生的大病保险报销就超过了40万，还通过医疗救助获得2.06万报销。

不得不说，400元的居民医保：一个字，值；两个字，超值！

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzU4NjAyNTU4Ng==&mid=2247491531&idx=1&sn=afa652f46a844431debabc7cd1fadd28

湘无恙

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