临床发来质疑:规范治疗2月后,为何患者TSH结果突然增高?

健康   2024-09-08 12:06   山东  


作者:唐华  余梓禋  谌鹏
单位:湖南省妇幼保健院医学遗传科
  

左旋甲状腺素片又名优甲乐,作为甲状腺功能减低症患者治疗的“神药”,一般首次用药2-4周后促甲状腺素会降低、甲状腺激素升高,从而较为迅速的改善甲状腺功能减低症的相关症状。
  
甲状腺功能的定期测定,对甲状腺减低症患者具有重要意义,不仅能对治疗效果进行评价,还涉及患者药量的调整。但甲状腺轴激素除时间分泌节律性外,还受多因素影响。

作为临床检验人,应对甲状腺功能检测及其影响因素尽我所能的多了解,多掌握,从而协助临床更好的帮助患者。
   

案例经过



  
当检测工作正进行得如火如荼时,突然接到临床医生的电话,对9月4日一已诊断为甲状腺功能减低症的年轻女性患者甲功结果(图1)有疑问,诉患者已进行两个月50ɥg/qd优甲乐的规范治疗,治疗第一个月TSH降至2.84ɥIU/ml后(图2),第二个月TSH却上升至4.84ɥIU/ml,要求实验室给予解释。

图1 患者9月4日甲功结果

图2 患者8月2日甲功结果

实验室分两线对该标本进行复核:一组对昨日质控情况、仪器状态、检测过程进行回顾,质控在控,仪器状态良好,在检测该患者标本过程中无特殊情况发生,标本血清状态透明,无溶血、脂血等;二组即刻对该标本进行复测,复测结果与昨日检测结果无差异(见表1)。

表1 9月4日甲功复查情况

   
复核流程结束,排除检测因素的影响,检测结果是可靠的。但患者已规范治疗两月,为何TSH出现突然的增高呢?是什么原因导致这样的情况呢?
   

案例分析



  
经联系患者及病历查询,该患者6月因月经稀发5年,停经3月首次来院就诊,经超声、激素测定等诊断为多囊卵巢综合征、甲状腺功能减低症等。TSH检测结果为11.20ɥIU/ml,即开始50ɥg qd的优甲乐治疗。

711日患者复诊,查甲功结果,TSH4.84 ɥIU/ml,遂继续按50ɥg qd的优甲乐治疗,82日复诊,TSH2.84ɥIU/ml,延续原优甲乐用药方案,94日却出现TSH反弹的结果(甲功结果见表2),难道是患者没有严格按要求服药导致?
表2 患者甲功情况

询问患者得知,患者每日早晨空腹用药,且严格用药后2小时再进食早餐,没有喝咖啡的习惯,那是什么原因导致这样的结果呢?

经仔细与患者沟通,得知患者7月中旬因异常子宫出血、多囊卵巢综合征于外院就诊,近段时间在使用雌孕激素人工周期及中药治疗,因超重在减肥,失眠在间断性服用唑吡仑片。得此消息,其TSH反弹的疑问得到解答。
   
对甲状腺减低症患者而言,理想状态下甲状腺素的吸收必须是有效和一致的。直接测量甲状腺素吸收的方法很难获得,因此监测TSH浓度以确定药理甲状腺稳态是很重要的。许多因素如患者的依从性、生理障碍、药物-药物相互作用和吸收不良的疾病状态,可以增加患者对甲状腺素的剂量需求。

特定的药物,如胺碘酮、锂和碘,已知会影响甲状腺状态。其他药物被认为与甲状腺素替代物相互作用,导致其被吸收的效率较低。雌激素通过增加甲状腺结合球蛋白的数量来影响游离循环中的甲状腺激素的水平,而甲状腺结合球蛋白与循环中的游离激素结合,因此服用雌激素替代品的患者往往不得不增加甲状腺素的剂量来作为补偿。

由于该患者近段时间使用了雌激素的治疗,导致了原使用的优甲乐剂量不足,从而发生TSH反弹的情况。实验室将此情况反映至临床,打消了临床疑虑,临床立即调整药量至75ɥg以保证用药效果,并嘱患者3周复诊。
   

总结



  
早年前,药物之间的相互影响对口服甲状腺素的研究已有报道,如碘、碘安酮等。目前,一些未提到的药物的相互作用,例如PPIs、铁、钙和雌激素与甲状腺素共同使用,导致TSH浓度增加,可能是由于甲状腺素吸收降低或通过干扰药物代谢所致。一些患者由于本身情况复杂,存在合并用药等特殊情况,即使其严格按要求服用甲状腺素,亦可导致本案情形发生。

通过文献查阅,服用PPIs、铁、钙和雌激素将降低甲状腺素药效,使TSH上升;服用他汀类药物将致TSH降低,而服用糖皮质激素及H2受体拮抗剂类不会影响甲状腺素疗效进而对TSH不产生影响。

因此,在与临床预期不符的情况下,除实验室检测的核查外,还应全面了解临床病史,多方面找寻原因,累积经验,做好临床的“侦查兵”,保证患者得到有效治疗。
   
专家点评

席惠  湖南省妇幼保健院医学遗传科副主任


这篇文章提供了一个关于甲状腺功能减低症患者治疗过程中药物相互作用的典型案例。案例中,患者在接受优甲乐治疗后,TSH水平出现反弹,这一现象引起了临床医生的关注。通过实验室的细致复核和与患者的深入沟通,最终发现TSH水平的升高与患者同时使用雌激素治疗有关。


此案例强调了临床检验在患者治疗管理中的关键作用。首先,实验室的复核流程确保了检测结果的准确性,排除了检测误差的可能性。其次,通过与患者的沟通,揭示了影响治疗效果的潜在因素,即药物相互作用。这要求临床医生在治疗时必须考虑患者的整体用药情况,并对治疗方案进行相应的调整。


总之,这篇文章是一个很好的案例,它展示了临床检验在解决临床问题中的价值,同时也提醒我们在面对复杂的临床情况时,需要综合考虑多种因素,以确保患者得到最佳的治疗结果。

  
【参考文献】

[1] Llanyee Liwanpo,Jerome M. Hershman. Conditions and drugs interfering with thyroxine absorption. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. 2009;23 (6):781-792. doi:10.1016/j.beem.2009.06.006

[2] Ali J. Chakera,Simon H. S. Pearce,Bijay Vaidya. Treatment for primary hypothyroidism: current approaches and future possibilities. Drug Design Development and Therapy. 2011;0 (0):1-1. doi:10.2147/dddt.s12894.

[3] Peter N. Taylor,Salman Razvi,Simon H. S. Pearce, et al. A Review of the Clinical Consequences of Variation in Thyroid Function Within the Reference Range. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2013;98 (9):3562-3571. doi:10.1210/jc.2013-1315.

[4] E. Fiaux,K. Kadri,Caroline Levasseur, et al. [Hypothyroidism as the result of drug interaction between ferrous sulfate and levothyroxine].. PubMed. 2010;31 (10):e4-5. doi:10.1016/j.revmed.2009.09.038.

[5] Nalini Singh. Effect of Calcium Carbonate on the Absorption of Levothyroxine. JAMA. 2000;283 (21):2822-2822. doi:10.1001/jama.283.21.2822.

[6] Savannah A. Irving,Thenmalar Vadiveloo,Graham Leese. Drugs that interact with levothyroxine: an observational study from the Thyroid Epidemiology, Audit and Research Study (TEARS). Endocrine Abstracts. 2015;0 (0):0-0. doi:10.1530/endoabs.38.ja4.

  

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编辑:yeah  审校:小冉

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