有这样一个病例[1]，一位中年男性患者，因为“菊花”疼痛就诊，起初以为只是肛周感染，没想到最后却继发了更严重的疾病！究竟怎么回事？且听小编娓娓道来~
“菊花”疼痛，肛周可见水疱红肿
患者老张，今年47岁，最近因为“菊花”疼感觉很苦恼，因为部位比较敏感，就一直没有去医院看，但是持续了一周都没缓解，终于劝说自己去医院看看。
门诊查了血常规：白细胞计数0.53×109/L，中性粒细胞0.2×109/L，血红蛋白84g/L，血小板计数20×109/L，网织红细胞百分比0.2％，血细胞明显减少，需进一步检查明确病因，暂时先以“肛周感染”入院，整个过程中老张无发热，神志清楚，就是得要人扶着走路才行。
入院后医生进行了详细的查体：T 36.6℃，P 135次/min，R 20次/min，BP 94/63mmHg，轻度贫血貌，全身皮肤、巩膜黄染，余查体无特殊。
接下来医生对他进行了肛门指检：胸膝位，6-12点处肛周皮肤皮下青紫瘀斑，范围10cm×8cm，压痛阳性，表面有水疱，疱皮未破，12-6点皮肤红肿，压之褪色，松手恢复，无明显波动感。
完善检查，是单纯的肛周脓肿吗？
为了进一步明确诊断，老张入院后进行了一系列实验室检查，结果显示确实存在一些问题。
【生化结果】丙氨酸氨基转氨酶：10U/L，天门冬氨酸转氨酶：31U/L，碱性磷酸酶：36U/L，谷氨酰转肽酶：9U/L，总胆红素：170.8µmol/L，直接胆红素：118µmol/L，间接胆红素：52.8µmol/L，总蛋白：39.2g/L，白蛋白：15.2g/L，球蛋白：24g/L，总胆固醇：0.6mmol/L，甘油三酯：0.81mmol/L，乳酸脱氢酶：72U/L，肌酐：97µmol/L，免疫球蛋白M：10.2g/L，血清铁蛋白：277µg/L，凝血酶原时间：10.3S，活化部分凝血活酶时间：52.4S，纤维蛋白原：5.12g/L。
【肺部CT】双肺纤维增生；动脉粥样硬化；心包局部增厚；双侧腋窝淋巴结轻度增大。
【腹部CT】腹膜后、盆壁下及腹股沟区多发小淋巴结增大，胆囊腔内密度不均，右肾小囊肿可能，左侧肾上腺增粗，可见肛周软组织肿胀。
突发高热，三系细胞进行性下降
入院先后给予哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南西司他丁钠联合万古霉素抗感染治疗，粒细胞集落刺激因子升白细胞治疗。对症治疗后，患者血细胞却无上升。
此外，入院第3天老张出现了发热，体温最高39℃，血三系进行性下降，中性粒细胞计数最低甚至到0，血红蛋白最低53g/L，血小板计数最低2×109/L。
入院第4天患者总胆红素、直接胆红素分别达到314.7μmol/L和181.8μmol/L。入院时需氧菌、厌氧菌双瓶均阴性。
此时老张骨髓检查结果出来了，骨髓检查提示骨髓液易凝。骨髓涂片示：骨髓增生尚活跃，可见16.5%浆样淋巴细胞，片尾及血凝块处可见较多吞噬细胞，骨髓流式及骨髓活检检测到浆样淋巴细胞，NK细胞活性：1.0%（参考值≥4%），sCD25：39349pg/mL（参考值<6400）。
骨穿可见噬血细胞，考虑噬血细胞综合征
老张以肛周疼痛就诊，为什么会引起三系降低、胆红素异常呢？这个问题或许能在骨髓检查中找到答案，骨髓检查中发现噬血细胞以及NK细胞活性、sCD25等特异指标，考虑是噬血细胞综合征。
HPS又称噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH），是一种危重疾病。因各种诱因导致自然杀伤（NK）细胞和细胞毒性T细胞（CTL）过度活化，并刺激巨噬细胞活化，分泌大量炎性细胞因子所致。在一种或多种病因作用下系统性免疫功能紊乱并产生细胞因子风暴为HLH的特征。
HLH可表现为多器官、多系统受累，患者出现发热、脾大、血细胞减低、肝功能异常，同时表现为细胞毒性T细胞及巨噬细胞系统异常，如sCD25升高、NK细胞活性减低、铁蛋白升高、噬血现象等。
HLH-2004诊断标准是目前公认的HLH诊断标准[2]，国际组织细胞协会于2004年修订，符合以下两条标准中任何一条时可以诊断HLH：
1、分子诊断符合HLH：存在目前已知的HLH相关致病基因，如PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、Rab27a、LYST、SH2D1A、BIRC4、ITK、AP3β1、MAGT1、CD27等病理性突变。
2、符合以下8条指标中的5条或以上：①发热：体温>38.5℃，持续＞7d；②脾大；③血细胞减少（累及外周血两系或三系）：血红蛋白＜90g/L（＜4周婴儿，血红蛋白＜100g/L），血小板＜100×109/L，中性粒细胞＜1.0×109/L且非骨髓造血功能减低所致；④高甘油三酯（TG）血症和（或）低纤维蛋白原血症：甘油三酯>3mmol/L或高于同年龄的3个标准差，纤维蛋白原<1.5g/L或低于同年龄的3个标准差；⑤在骨髓、脾脏、肝脏或淋巴结中发现噬血现象；⑥NK细胞活性降低或缺如；⑦血清铁蛋白升高：铁蛋白≥500μg/L；⑧sCD25（可溶性白细胞介素-2受体）升高。
老张入院时无高热、脾脏大小正常、铁蛋白正常，很难在接诊时就诊断为HLH；但是随着病情的发展，诊断初露端倪，患者入院后第3天出现发热，血三系仍持续减少，尤其是血红蛋白，难以用失血、溶血、感染等常见原因解释，继而在骨髓检测到特异指标才明确诊断。
患者因肛周感染就诊，看起来不是大问题，为什么后续会引起如此严重的疾病呢？原来患者1年前诊断华氏巨球蛋白血症，口服靶向药物治疗了一段时间，4个月后血常规恢复正常，但未评估骨髓及球蛋白水。后患者停药1月余。HLH常见的继发性因素为感染、恶性肿瘤、自身免疫性疾病及其他（如移植、妊娠等特殊免疫抑制状态），回顾患者病史，患者免疫功能低下可能是引起肛周感染的原因之一。
【参考文献】
[1]赵敏,倪平,骆本生.肛周感染致噬血细胞综合征1例并文献复习[J].内科急危重症杂志,2024,30(3):280-281.
[2]Henter JI , Horne A , Aricó M ,et al. HLH-2004: diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis[J].Pediatr Blood Cancer, 2007,48(2):124-131.
[3]尤亚红，王晶石，王昭．非EB病毒病原体所致感染相关噬血细胞综合征的临床特征及预后[J]．中华血液学杂志，2022，43(2)：128．133
[4]中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会，中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组，中国噬血细胞综合征专家联盟．淋巴瘤相关噬血细胞综合征诊治中国专家共识(2022年版)[J]．中华医学杂志，2022，102(24)：1794-1801
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