【话险危夷】在接受紧急麻醉的创伤患者中使用高流量鼻氧与面罩进行预氧合的比较
健康
科学
2024-07-22 06:02
上海
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背景：遭受严重创伤的患者经常需要紧急麻醉。由于创伤患者的生理机能通常会受到损害，而且麻醉管理时间紧迫，因此创伤患者在麻醉诱导过程中更容易出现缺氧。我们假设在创伤患者的麻醉诱导过程中，使用高流量鼻氧（HFNO）进行预氧合可降低缺氧的风险，因此本研究旨在比较使用高流量鼻氧与面罩进行预氧合时出现缺氧的频率。方法：这项探索性、前瞻性、前后研究在瑞典卡罗琳斯卡大学医院进行。研究对象为需要紧急麻醉的严重创伤患者（≥18岁）。在入组的前九个月，患者使用面罩进行预氧合。随后引入高流量鼻氧作为创伤患者预氧合的方法。主要结果是在麻醉诱导期间，从预氧合开始到插管后一分钟评估患者氧饱和度<93%的比例。次要结果包括麻醉医师感觉到的预氧合困难(在1到10分之间进行评估)和安全性结果，例如反流等的发生率(放射学评估)。结果：对96例患者的数据进行了分析。66名患者接受了面罩预氧合，30名患者接受了HFNO预氧合。最常见的创伤类型是刺伤（n=34 (35%)）和高处坠落伤（n=21 (22%)）。两组之间的患者特征没有差异。面罩组和HFNO组中分别有8名（12%）和3名（10%）患者氧饱和度低于93%，OR为0.81（95% CI 0.20-3.28），p=0.76。麻醉医师评估使用HFNO进行预氧合比面罩预氧合更容易。各组中均无患者出现反流。在进行放射学检查前需要麻醉的面部或颅骨骨折患者中，四名 (40%) 使用面罩预氧合的患者出现颅内气体栓塞，而使用 HFNO预氧合的患者中无一出现 (p = 0.23)。结论：在这项对接受紧急麻醉的创伤患者的前瞻性研究中，我们发现使用HFNO进行预氧合与使用面罩进行预氧合相比，出现饱和度降低的患者人数没有任何差异。与面罩预氧合相比，使用HFNO进行预氧合更容易。这项前后对比的前瞻性研究在2021年6月至2022年12月期间招募患者。研究在卡罗林斯卡大学医院进行。在创伤室或邻近手术室需要紧急麻醉的重大创伤患者纳入在内，每周全天候进行麻醉。未满18岁的患者除外。麻醉医师被要求在气道管理前根据临床判断是否对高度怀疑面部或颅骨骨折的患者使用HFNO。这项研究采用前后对比设计。患者入组分为两个阶段，每个阶段九个月。在前九个月，患者按照标准程序使用面罩进行预氧合。在第一阶段之后，引入HFNO，并鼓励在接下来的九个月内使用HFNO作为预氧合。但是，如果麻醉医师由于各种原因无法使用HFNO，也可以在第二个入组阶段使用面罩进行预氧合，这些患者被纳入研究的面罩组。对所有患者进行标准监测，包括心电图、血压和脉搏血氧，根据高级创伤生命支持（ATLS）算法对患者进行评估。当创伤小组决定患者需要紧急麻醉时，开始纳入患者。一名未立即参与正在进行的复苏的人员在研究方案中登记了数据。如果患者需要紧急手术，则在创伤室或邻近手术室进行麻醉诱导。在两个入组期间均采用RSI技术进行麻醉。气管插管始终由一名顾问麻醉医师监督，并由注册医师或顾问麻醉医师实施。主管麻醉医师决定预氧合的持续时间和麻醉诱导药物的使用。在第一阶段，所有患者均使用与麻醉回路相连的面罩进行预氧合，该面罩可提供 100％ 氧气，并将流量调整至超过患者的呼吸分钟通气量。不使用正压。在第二个入组期间，鼓励使用HFNO进行预氧合，氧气浓度100%氧气，流速在30至50 L/ min之间。一旦出现呼吸暂停，流量增加到70 L/ min。如果患者在呼吸暂停期间进行通气，则记录面罩通气前的最低血氧饱和度。连续测量血压、心率和外周血氧饱和度（SpO2）等生命体征。记录呼吸暂停时间和插管时间。麻醉诱导后，主管麻醉医师记录麻醉指征、喉镜视野、插管技术和任何反流迹象（口咽或喉部的胃内容物，由气管插管人员目测评估）。插管后，麻醉医师立即评估预给氧难度，预给氧难度定义为从预给氧开始到气管插管开始的时间，等级从1到10（1=非常容易，5 =中等困难，10 =非常困难）。评估包括患者对鼻导管或面罩的耐受性以及面部创伤导致的预给氧困难等变量。患者特征和合并症通过病历获得。有关创伤的数据，包括创伤严重程度评分 (ISS) 和新创伤严重程度评分 (NISS)，均来自卡罗琳斯卡创伤登记处。主要结果是面罩组和HFNO组之间从预氧合开始到插管后一分钟，血氧饱和度低于93%的患者比例。次要结果如下：（I）麻醉诱导期间的最低SpO2，（II）插管后第一次呼吸的呼气末氧浓度，（III）预给氧难度，（IV）放射学证实的颅内气体患者数量，（V）反流情况，（VI）预给氧开始到确认插管的时间。最后，我们进行了诱导后亚组分析，排除了在第二阶段纳入的面罩组患者。在这项探索性研究中，我们的目标是在预先确定的18个月的研究期内纳入尽可能多的患者。p值<0.05被认为具有统计学意义。在研究期间，195名创伤患者需要立即紧急麻醉。共104名患者参与了这项研究，其中74名患者使用面罩预给氧，30名患者使用HFNO预给氧。面罩组中8名患者因缺失氧饱和度数据（n= 4）、年龄< 18岁（n=2）和违反研究方案（n=2）而被排除。另有两名患者在面罩预给氧后，在SpO2分别为95%和35%的呼吸暂停期进行了通气。这些患者也纳入了分析。因此，对96名患者的数据进行分析，面罩组和HFNO组分别为66名和30名。在主要结果方面没有差异；面罩组8名患者（12.1%）与HFNO组3名患者（10.0%）从预给氧开始到插管后1分钟出现低氧，比值比0.81（95%CI 0.20–3.28），p=0.76我们发现插管后第一次呼吸所测得的最低SpO2 或呼气末氧浓度没有明显差异。与面罩预给氧相比，HFNO预给氧更容易评估。没有麻醉医师评估HFNO预给氧难度高于3级。面部或颅骨骨折的15名患者（面罩组和HFNO组分别为10名和5名）在进行放射学检查前需要麻醉。其中，四名（40%）使用面罩预给氧的患者出现了颅内气体，而没有一名使用HFNO预给氧的患者出现颅内气体（p = 0.23）。各组患者均未出现反流症状。面罩组预给氧开始到确认插管的时间更短(317s vs. 423s，p < 0.001)。在研究的第二阶段，由于各种原因，无法进行HFNO，因此纳入了12名使用面罩进行预氧合的患者，将这些患者排除在分析之外时，除对整个队列描述的差异外，未观察到主要或次要结果方面的差异。在这项前瞻性的、前后对比研究中，研究了创伤患者住院紧急麻醉情况，我们发现，在使用面罩或HFNO进行预氧合时，血氧饱和度低于93%的患者数量没有差异。与使用面罩进行预氧合相比，使用HFNO进行预氧合更容易评估。研究表明，在呼吸暂停期间使用HFNO可延长窒息时间。在麻醉诱导期间，通过标准鼻插管输送低流量氧气，对院前创伤患者的氧合效果良好，两组中的大多数患者均在三分钟内进行了预给氧，呼吸暂停持续时间相对较短。与传统面罩相比，当预给氧时间有限或呼吸暂停时间延长时，HFNO的额外效果可能最为显著。在本研究中，使用HFNO进行预给氧比使用面罩进行预给氧更容易评估，这与之前的数据一致。鼻导管可以减少患者因紧张和焦躁不安而与面罩对抗产生的一些问题。此外，它还能让麻醉医师在对患者进行预给氧的同时继续进行复苏和准备麻醉诱导，这在人手有限的情况下尤为重要。本研究旨在排除有明显面部或颅骨骨折体征的患者，因为在预给氧期间使用高流量氧气有产生颅内气体的理论风险。尽管如此，我们还是纳入了20名面部或颅骨骨折患者，与面罩预给氧相比，使用HFNO预给氧的患者颅内气体发生率并没有增加。在本研究中，我们调查了需要立即住院紧急麻醉的创伤患者，我们无法证明使用HFNO 进行预给氧与使用面罩相比，可以减少患者氧饱和度降低的人数。但是使用HFNO进行预给氧被评估为比使用面罩进行预给氧更容易。
述评
预氧合对于全麻诱导中快速序列诱导非常重要。在这项针对严重创伤患者的前瞻性研究中，作者比较了使用密闭面罩与经鼻高流量进行的预氧合的效果。研究表明，在呼吸暂停期间使用HFNO可延长窒息时间。作者发现插管后第一次呼吸所测得的最低SpO2 或呼气末氧浓度没有明显差异。与面罩预给氧相比，HFNO预给氧更容易评估与把控。本研究还是纳入了20名面部或颅骨骨折患者，与面罩预给氧相比，使用HFNO预给氧的患者，因预给氧方式不同，颅内积气的发生率并没有明显增加。经鼻高流量给氧被认为在诱导中更容易完成预给氧过程，似乎更加有临床前景，但在今后的研究中仍需要进行更大规模的研究来评估安全性。
原始文献
Pre-oxygenation using high-flow nasal oxygen versus tight facemask in trauma patients undergoing emergency anaesthesia, Albin sjoblom, Magnus Hedberg,et al. Acta Anaesthesiol Scand.2023;（1）10
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