摘要
前言
肩周炎，也被称为粘连性肩囊炎，是一种以疼痛和肩关节活动受限为特征的疾病。它影响大约2%-5%的人口，并且可以显著影响生活质量和日常功能。肩周炎的病理生理学代表了周围关节炎的第三阶段，其特征是通过不同阶段的逐步过渡。这种状况通常始于“准冻结”阶段，患者开始感受到轻微的疼痛和逐渐失去活动范围。由于症状轻微且可能是间歇性的，这个初期阶段经常被忽视。随着病情发展到“冻结”阶段，疼痛变得更加持续，肩部活动范围显著减少。在此阶段，滑膜炎导致的疼痛通常在夜间更糟，关节囊开始显示纤维化变化。"冻结"阶段以关节囊的纤维化成熟和收缩为标志，导致僵硬和持续的疼痛。在这一阶段，炎症过程稳定，但密集的粘连严重限制了关节活动。最终，这种情况可能发展到“解冻”阶段，活动逐渐改善。这一解决阶段可能需要相当长的时间，且不总是能完全恢复到之前的活动范围。在此阶段，疼痛减轻，但粘连可能需要数月甚至数年才能完全消除。在这些阶段中，糖尿病和甲状腺疾病等因素在加剧炎症和纤维化过程中起着关键作用，可能导致病程更加长期和严重。
传统治疗肩周炎的方法通常包括物理治疗，旨在改善关节活动性和减轻疼痛。除了物理治疗，传统治疗方案还包括使用非甾体抗炎药进行疼痛管理和皮质类固醇注射以减少炎症和提供短期症状缓解。对于对保守措施有抵抗性的病例，可能会考虑如关节囊扩张或水扩张等干预措施，其中使用液体压力拉伸关节囊。此外，对于非侵入性治疗无法在延长时间后恢复活动的严重病例，可能会采取如关节囊释放术的手术方案。物理治疗可能包括拉伸练习、手法治疗和加强练习，以解决患者经历的僵硬和不适。然而，尽管物理治疗被广泛使用，一些患者仍然继续经历持续的症状，可能需要替代疗法。
针灸是传统中医的一个关键组成部分，越来越多地被用作各种肌肉骨骼疾病的辅助治疗，包括肩周炎。针灸的治疗效果被认为是通过调节神经系统实现的，促进疼痛缓解和肌肉松弛，以及减少炎症。然而，应该考察仅缓解疼痛是否能克服与关节囊形成的粘连相关的问题。
证据表明，针灸与物理治疗的结合可能为肩周炎的管理提供协同效益。针灸可能通过改善疼痛控制来增强物理治疗的治疗效果，这可以使患者更充分地参与他们的练习和康复。此外，针灸的镇痛效果可能减少对疼痛药物的需要，这些药物通常有副作用，并且可以限制患者进行积极康复的能力。
将针灸与物理治疗结合的建议协同效应得到了几种机制的支持。针灸被认为可以触发内啡肽的释放，即身体的天然止痛剂，并影响中枢神经系统中的疼痛信号通路。这种镇痛效果可以补充物理治疗提供的机械和神经肌肉益处，如改善活动范围和肌肉功能。
尽管初步研究结果很有希望，但将针灸整合到肩周炎的标准康复协议中仍存在争议，这是由于针灸实践的变异性、需要更严格的研究方法，以及在主要是西方医学框架内缓慢整合传统东方医学实践的原因。因此，进行高质量的研究对于评估针灸与物理方法结合治疗肩周炎的潜在益处和作用机制至关重要。
这篇综述旨在确定针灸和物理治疗结合与单独物理治疗相比，在管理肩周炎方面的有效性。
材料与方法
PROSPERO注册网址为https://www.crd.york.ac.uk/prospero/#searchadvanced，编号为 CRD42023494536。
资格标准
研究资格使用传统的“PICOS”格式进行评估，具体如下：
参与者
年龄大于18岁，接受肩周炎/粘连性肩囊炎治疗的参与者所进行的研究/报告。
干预和对照
比较针灸和物理治疗结合与单独物理治疗的研究/报告。对针灸或物理治疗的类型没有限制。
结果
识别针灸和物理治疗组合或单独物理治疗对以下任一结果的影响的研究/报告：疼痛、临床有效率、主动和被动活动范围，包括屈伸、外展和内旋。临床有效率可以依据以下任一标准：由“中国国家中医药管理局”制定的《中医症状体征诊断标准》，《中医药新药临床指南》《临床疼痛治疗》。
上述标准中提到的定义临床有效率的共同定义如下。
症状改善 指治疗的主要症状减轻或缓解，应满足预设的标准以被视为有效。
疾病状态变化 通常涉及如治愈、明显改善、改善和无效等反应级别的分类。
治愈 症状完全消失，恢复正常功能。
明显改善 症状和功能有显著改善，尽管可能仍存在轻微症状。
改善 症状有所改善，对生活质量或疾病进程产生积极影响，但显著症状仍然存在。
无效 症状无变化或恶化。
研究设计
随机对照试验（RCT）、准实验、非随机研究或任何形式的干预试验均符合资格。
搜索策略
对从创刊至2023年11月发布的研究进行了系统搜索，搜索了PubMed、Scopus、Cochrane Trial 和 Web of Science 群组数据库，没有语言限制。此外，还手动搜索了选定研究的参考文献，寻找可能相关的出版物。使用了包括“针灸”、“物理治疗”、“理疗”、“肩周炎”、“粘连性肩囊炎”、“随机对照试验”、“练习”和“关节活化”等搜索词的组合。
选择过程
两名独立的研究人员评估了研究标题、摘要和关键词的相关性。然后根据预定标准评估全文文章的资格。所有分歧通过讨论解决。通过记录审查过程以符合PRISMA指南来维持方法学严谨性。
数据提取
数据由主要研究者提取，包括提取日期、标题和作者、研究设计、参与者人口统计学数据、研究背景、每个研究组的参与者数量、基线和最终结果测量以及纳入和排除标准、干预细节、对照组、随访持续时间、主要和次要结果、评估时间表以及与研究质量评估相关的附加点。为确保数据收集过程的完整性，另一名研究者对编译的信息进行了交叉验证，以确保其准确性。
风险偏倚评估
纳入研究的质量通过使用 Cochrane 合作组织的 RoB-2 工具评估随机对照试验（RCTs），该工具分析了随机化、偏离预定干预、缺失结果数据、结果测量以及报告结果领域选择等方面的偏倚。对于非随机研究，使用了 ROBINS-I 工具。ROBINS-I 检查了由于混杂、参与者选择、干预分类、偏离预定干预、数据缺失、结果测量和报告结果导致的偏倚。然后，研究被分类为偏倚风险“低”、“高”或“引起一些关注”。
统计分析
所有统计分析均使用 STATA 软件（版本 14.2）进行。连续变量作为结果测量，通过其均值、标准差和参与者数量计算标准化均数差（SMD），每个均配有相应的 95% 置信区间（CI）。对于二分变量，从治疗组和对照组报告的事件频率中确定比值比（OR）及其 95% 置信区间，提供干预效果的比较测量。
采用随机效应模型，并使用逆方差方法来考虑研究之间的可变性。异质性通过森林图、卡方测试和I^2统计量评估。进行了敏感性分析，以评估单个研究对总结果的影响，从而确保元分析结果的稳健性。p值小于 .05 被认为具有统计学意义。
Figure1. 通过 PRISMA 流程图描述的搜索策略。
Table1. 所纳入研究的主要内容。
临床有效率
8项研究，涉及483名参与者，报告了针灸和物理治疗结合与单独物理治疗在临床有效率上的效果。合并比值比（OR）为 3.693，表明具有高效应大小，95% CI 从 2.050 到 6.653（图3）。分析显示总体效果具有统计学意义（z = 4.350，p < .001），表明针灸与物理治疗的结合在提高临床有效率方面比单独物理治疗有明显且实质性的影响。研究之间没有异质性，I² 值为 0%，表明没有变异性。
活动范围
2项研究，涉及85名参与者，报告了屈伸、外展和外旋的主动和被动活动范围。
主动动作
关于主动屈伸，合并SMD为0.829 (95% CI: 0.188-1.470)，p = 0.011，表明联合干预具有显著影响（图4A），异质性适中（I² 为 51.0%）。对于主动伸展，报告了合并 SMD 为 0.383 (95% CI: –0.047 至 0.813)，p = 0.081，无异质性（I² = 0.0%）（图4B）。 对于主动外展，分析显示合并 SMD 为 0.815 (95% CI: 0.371-1.259)，p < .001，无异质性（I² = 0.0%）（图4C）。 对于主动外旋，分析显示合并 SMD 为 0.368 (95% CI: –0.061 至 0.797)，p = 0.093，无异质性（I² = 0.0%）（图 4D）。这些发现表明联合干预在不同主动肩部动作中的有效性不一，外展中观察到的影响最为显著。
被动动作
对于被动屈伸，分析显示合并 SMD 为 0.947 (95% CI: 0.160-1.735，p = 0.018)，异质性适中（I² = 66.4%）（图 5A）。对于被动伸展，分析显示合并 SMD 为 0.575 (95% CI: 0.140-1.010，p = 0.010），无异质性（I² = 0.0%）（图 5B）。对于被动外展，分析显示合并 SMD 为 0.861 (95% CI: 0.414-1.307，p < .001），无显著异质性（I² = 0.0%）（图 5C）。对于被动外旋，分析显示合并 SMD 为 0.377 (95% CI: –0.053 至 0.807，p = 0.086），异质性适中（I² = 74.0%）（图 5D）。这些发现表明不同肩部动作的有效性不一，被动外展中看到的改善最为显著。敏感性分析未发现任何单一研究对总估计值有显著偏离，确保了元分析发现的稳健性。
讨论
结论
总之，我们的研究展示了将针灸与物理治疗结合用于治疗肩周炎的潜在益处，这是一种可能显著影响患者生活质量的治疗方式。我们的发现表明了整合治疗方法的可能前景及未来方向，强调了进一步研究的需要，以进一步优化这些疗法，使患者受益。
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