【麻海新知】停用或继续使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂与非心脏手术后急性肾损伤的关系

健康科学 2024-07-19 06:03 上海

背景

急性肾损伤影响五分之一的术后患者，并与感染、住院时间延长和死亡率相关。择期手术后的肾损伤可能是多种因素共同作用的结果。

既往研究报道术前继续使用ACEI或ARB类药物与心脏手术术中低血压和术后肾损伤相关。然而，目前缺乏数据支持这些药物在非心脏手术围手术期的常规延续或停药。2024年3月Anaesthesia上发表了来自韩国首尔的一篇单中心回顾性队列研究，这项研究的主要目的是探究继续使用这些药物与急性肾损伤发生率之间的关系。

研究方法

纳入标准：2012年1月至2022年6月期间，在预定手术至少1小时前入住三星医疗中心≥1天、服用ACEI或ARB类药物的患者。从2012年1月到2020年，手术前24小时停用这些药物由临床医生决定；2020年1月后，我们建议停药。我们无法核实一些患者的服药史，如果收缩压<140 mmHg，通常在手术当天早上不给予降压药物。

排除标准：接受心脏手术或移植手术的患者。

采集指标：年龄、性别、BMI、ASA身体状况、吸烟状况、服药史、术前三个月内的血液检查结果、术前输血、手术前一天的血压和合并症（糖尿病、卒中、冠状动脉疾病、心力衰竭或肺部疾病）。记录手术与麻醉的类型和持续时间、术中平均动脉血压（MAP）、术中静脉输液量和估计失血量、以及静脉注射升压药、心肌收缩剂和降压药的剂量。使用无创充气袖带震荡仪或桡动脉插管每5分钟电子记录一次术中血压。

低血压的定义：术中出现两次或两次以上平均动脉压<65mmHg。

主要指标：术后48小时内血清肌酐绝对升高≥26.4 µmol·l^-1。

次要指标：术中平均动脉压与术后48小时内最高肌酐浓度的关系。统计方法：使用ACEI或ARB类药物的患者与停药患者进行1:1的匹配，使用倾向评分来消除混杂因素。使用倾向评分汇总标准偏差的0.1倍的卡尺宽度来匹配最近邻，匹配后，标准差<0.10为平衡。

对整个队列中相同变量与术后血清肌酐≥ 26.4µmol·l^-1(及其他阈值)升高之间的关联进行了多变量logistic回归分析，对非线性关系使用限制性立方样条。使用普通最小二乘法回归分析这些变量与术后血清肌酐、eGFR和术中MAP的关系。评估了结果对肌酐和eGFR值的极端1%的排除(“缩尾处理”)的敏感性。

图1：患者筛选流程图

研究结果

分析了42498名服用ACEI或ARB类药物的患者中的32933名，其中8648名 (26%)患者在手术前继续服用药物，24285（74%）名术前停用药物，通过倾向性评分匹配得到8631对匹配(图1)。

32933例患者中有5968例(18%)患者术后血清肌酐升高≥26. 4µmol·l^-1，包括8648例继续使用ACEI或ARB类药物的患者中的1795例(21%)，以及24285例停药患者中的4173例(17%)(P< 0.001)。术后血清肌酐升高≥26.4µmol·l^-1与继续使用这些药物和其他变量独立相关：OR (95%CI) 1.22 (1.14-1.31) (P < 0. 001)(表2)；继续服药的8631例患者中的1791例(21%)与停药的8631例患者中的1587例(18%)匹配(P< 0.001)。配对组术后肌酐和eGFR的中位数(IQR[范围])分别为：76(61-93[20-1702])µmol·l^-1 vs. 75(61-92[9 - 1336])µmol·l^-1(p = 0.33) 和76(59-94[3-609])ml.min.1.73m^-2 vs. 75 (59-94 [4-340]) ml.min.1.73m^-2(P = 0.09)(图2a)。术中MAP的匹配中位数(IQR[范围])分别为83 (78-89 [53-130])mmHg和85 (79-91 [59-130])mmHg (P < 0.001)(图2b)。

继续使用ACEI或ARB类药物与术后肌酐和eGFR的关联不限于肌酐升高≥26.4µmol·l^-1和eGFR降低34.9 ml.min.1.73m^-2(等效的第82百分位数)(图3)。继续用药时，术后肌酐平均(95%CI)增加2.2(1.5-3.2)µmol·l^-1(P < 0.001)， eGFR减少1.4 (1.0-1.9)ml.min.1. 73m^-2(预测值，图4)。在整个队列中，继续使用这些药物与术中MAP平均(95%CI)降低1.3 (1.1-1.5)mmHg相关(P < 0.001)。配对组的这一指标与其他术中变量存在差异 (表3)。继续使用ACEI或ARB类药物仍与术后肌酐升高和术后eGFR降低相关。平均值(95%CI)分别为2.1(1.3-3.0)µmol·l-1(P< 0.001)和1.4 (1.1-1.7)ml.min.1.73m^-2 (P< 0.001)。

表1：患者的基线特征

表2：术后急性肾损伤的多变量逻辑回归分析。使用具有四个节点（梯度 1 - 3）的限制性立方样条评估连续变量与肾损伤的关联。

图2：在匹配队列中，停药（蓝色）或继续用药（橙色）后 48 小时内术后最大肌酐浓度（a）和术中平均动脉血压平均值（b）的密度分布和箱线图中位数（四分位距）。

图3：纵轴上的比值比表明，术后肌酐（a）和术后 Cockcroft-Gault 公式估算肾小球滤过率（b）分别比术前值增加或减少至少横轴所示的量。图（a）中肌酐≥ 26.4 的阈值（垂直虚线）是由一组专家选定的。图（b）中 eGFR 阈值 34.9（垂直虚线）被选为等效的第 82 百分位数。

图4：由回归模型预测的，当血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 2 受体阻滞剂持续使用（红线）或停用（蓝线）时的平均（95%置信区间）术后肌酐增加量。为其他回归变量选择的值是血清肌酐术后未增加（a）或增加（b）≥ 26.4 μmol/L 的患者的平均值（虚线红线）。

表3：8631 名在手术前停用与继续使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 2 受体阻滞剂的匹配患者的术中变量。数值为均值（标准差）、中位数（四分位间距[范围]）或数量（比例）

结论

非心脏手术前24小时继续使用ACEI或ARB与术中低血压和术后急性肾损伤相关。

述评

这项研究探讨了非心脏手术中停用或继续使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素2受体阻滞剂与急性肾损伤的关联，对于临床实践具有重要的指导意义。采用了回顾性研究方法，收集了大量的临床数据，并进行了倾向评分匹配和多变量回归分析，以减少混杂因素的影响，提高了研究结果的可靠性。

研究中血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素2受体阻滞剂的停用是非随机的，这可能会导致一些偏倚。没有分析个别药物或药物类别的不同效果，且一些药物是与钙通道阻滞剂和利尿剂联合处方的，这可能会影响结果的准确性。没有考虑药物半衰期的差异，对患者是否按时服药的确认存在困难，未评估围手术期血压与术后肾功能的全面关联。

既往一项多中心前瞻性队列研究报道在非心脏手术中，围手术期使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂与急性肾损伤之间没有显著关联。一项荟萃分析显示，持续使用ACEI或ARB与术中低血压相关，但与术后急性肾损伤无关。

因此，这些药物对非心脏手术后急性肾损伤的影响仍存在争议，需要更多的研究来明确。

编译：韩妍妍

述评：倪丽亚

原始文献：

Jisun Choi 1, Dae Kyun Ryu 1, Seunghyeon Woo 1, Jeayoun Kim 1, Seungwon Lee 1, Boram Park 2, Kyeongman Jeon 3, MiHye Park 1. The association of withholding or continuing angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin 2 receptor blockers on acute kidney injury after non-cardiac surgery. Anaesthesia. 2024 May 13. doi: 10.1111/anae.16308.