患者男性，主因“阵发性胸痛1个月，加重1天”入院，患者缘于1月前活动后出现胸痛症状，心前区持续性闷痛，症状持续约3-5min，休息后可自行缓解。1天前无明显诱因出现上述症状加重，持续约30min，口服硝酸甘油后症状未见改善。既往无其他病史，无吸烟史，入院查体: 体温36.0℃，脉搏60次/min，血压132/65mmHg（1mmHg=0.133 kPa），双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心界不大，心率60次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肌钙蛋白0.18ng/mL（参考区间0-0.04ng/mL），心电图：异位心律 阵发性房性心动过速（见图1），超声心动图示：左心室射血分数60%、主动脉瓣钙化，初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），急性非ST段抬高型心肌梗死，Killip分级I级。
图1 心电图示异位心律，阵发性房性心动过速，心率107次/分
冠脉造影结果：左前降支（left anterior descending，LAD）近中段弥漫性狭窄，最重处约99%，前向血流TIMI 3级。第一对角支（first diagonal branch，D1）近中段可见弥漫性狭窄约70-80%，前向血流TIMI 3级。左回旋支（left circumflex artery，LCX）细小，未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级。右冠状动脉（right coronary artery，RCA）远段血管分叉处可见弥漫性狭窄约80-90%，前向血流TIMI 3级（见图2）。
图2 冠状动脉造影 A.足位示LCX细小，未见明显狭窄；B.正头位30°示LAD造影近中段弥漫性狭窄，最严重处约99%，前向血流TIMI 3级；C.正头位30°示RCA远段弥漫性狭窄约80-90%，前向血流TIMI 3级
根据造影结果，拟对LAD行支架植入治疗，择期处理RCA。手术过程（见图3）：6F EBU 3.5指引导管（Guiding）成功到位后，在微导管辅助下，将0.014”180cm XT-R导丝送入LAD远端，更换为SION BLUE导丝并撤出微导管，沿SION BLUE导丝送入Emerge（波科）2.5*15mm预扩张球囊于病变处以14/16atm*10S预扩张，以16atm*10S于LAD中段植入美敦力2.75*30mm支架一枚，将VT导丝送至D1远端予以保护（导丝通过顺利），将SION导丝送入中间支（ramus medianus，RM）远端予以保护，以16atm*10S于LAD近中段串联植入美敦力3.0*30mm支架一枚，两支架重叠约2mm（重叠段在对角支远端，对角支开口为单层支架），沿SION BLUE送入Quantum(波科)3.0*15mm后扩张球囊以18/20atm*10S后扩张优化，造影见支架贴壁良好，无残余狭窄，前向血流TIMI 3级，遂欲结束手术。尝试回撤对角支VT导丝时遇阻力，反复尝试后不能将导丝撤出，尝试沿VT导丝送入Quantum(波科)1.0*10mm球囊，不能进入支架后空隙，不能撤出VT导丝，将SION导丝 Rewire至D1，并且送入1.5*15mm 及2.0*15mm球囊，进行多次扩张，仍然不能撤出VT导丝，逐渐增加后撤力量，导丝出现脱丝， 沿VT导丝送入微导管，以防止脱出细丝割伤近段冠脉血管，逐渐增加力量，导丝全程脱丝，并断裂，透视见导丝不透光段未移位，近段细金属丝不能显影。
图3 手术过程 A. LAD中段植入美敦力2.75*30mm支架一枚；B. 第一对角支及中间支预置导丝，LAD近段串联植入美敦力3.0*30mm支架一枚；C. 支架释放后LAD造影；D. 沿第一对角支导丝尝试送入1.0*10mm球囊；E. 将SION导丝Rewire至第一对角支进行经球囊扩张仍不能将原VT导丝取出；F. VT导丝断裂
考虑到近段支架受力存在变形可能，尝试沿LAD主支SION BLUE导丝送入Quantum(波科)2.5*15mm球囊送入不能通过，验证近段支架已经发生变形，Guidezilla导管辅助下送入1.0球囊，逐步序列升级到3.0mm高压扩张后经IVUS验证膨胀理想，IVUS可见断裂残留的金属细丝一直延伸到guidezilla内（图4），送入Quantum(波科)2.0*20mm球囊至Guiding头端保持14atm压力的铆定断裂金属丝，同时回撤指引导管，成功将断裂导丝拉出至右侧肱动脉（见图5），最后以双导丝缠绕方式成功取出断裂导丝,体外测量金属细丝长度约34cm（见图6）。
图4 IVUS可见弯折细金属丝从第一对角支一直延伸到近端指引导管内。红色箭头示断裂的金属丝，绿色箭头示IVUS导管沿行导丝，第一张IVUS截面图示指引导管内可见金属丝，对角质最后一张IVUS图为支架远端。
图5 断裂导丝至右侧肱动脉（箭头）
图6 断裂导丝成功取出，金属细丝长度约34cm
虽然PCI治疗已广泛应用，但许多意外及并发症也时有发生，导丝断裂在PCI治疗时发生率极低，其发生率仅为0.1%~0.2%，大多数情况发生于处理严重钙化或者冠状动脉慢性完全闭塞病变（Chronic Total Occlusion，CTO）时，由于过度旋转、反复操作使导丝受损而发生断裂情况，导丝残留在体内，会导致急性冠脉内、全身性血栓形成，血管夹层及心脏穿孔，还可能会出现心律失常、导丝迁移等相关并发症[1]，所以取出断裂导丝为首选方案，导丝取出方式一般包括：（1）抓取器抓取（包括部分学者自制抓取器[2]）；（2）送入另一根导丝与断裂导丝缠绕取出；（3）通过外科取出。若导丝不能取出，可植入支架覆盖在断裂导丝上，防止导丝迁移[3]。目前腔内影像已广泛应用，对冠脉支架植入术前，优化手术策略有明确的指导意义，与血管造影相比，腔内影像指导下PCI治疗大大降低了重大夹层及贴壁不良等情况[4]。此例为分支血管钙化严重，预埋保护性导丝发生嵌顿，撤出时断裂，若在支架植入前，对预处理的血管进行影像评估，在影像的指导下，分支血管狭窄、钙化情况对手术策略也会有提示作用，可能会减少此类事件的发生。
点评
边支保护导丝在较严重钙化病变保护中出现断裂是少见但又无法完全避免的临床情况。回顾手术过程有三个处理要点，1：当出现导丝离端，缠绕金属丝脱丝时超细的金属丝在较大的拉力作用下，会割伤近端尤其是左主干开口，导致灾难性并发症，在增加拉力时候微导管保护是简单易行，且行之有效的保护手段；2：尝试拉出坎顿的导丝时的拉力足以使主支支架发生严重变形，正如该病例发生的情况，保持高的警惕性，妥善处理变形支架，保障近段支架的通畅是至关重要的。3：拉断的金属丝断裂点难以预测，如该病例断裂后残存体内部分长达34cm，术者使用球囊将金属丝铆定在延长导管内方式巧妙取出滞留导丝，成功避免了长段导丝滞留体内可能的临床不良结局。
参考文献
病例分享专家简历
赵天宇
吉林大学第一医院（点击进入专家个人主页）
住院医生，冠脉介入基地学员，冠脉介入治疗有较丰富经验。
点评专家简历
张明友
吉林大学第一医院（点击进入专家个人主页）
副教授，博士，硕士研究生导师；美国心血管疾病研究基金会（CRF）腔内影像学Fellow；2013年-2015年美国哥伦比亚大学医学中心留学；2018年-2019年美国心血管疾病研究基金会留学；提出并发表基于血管内超声的冠脉钙化积分；中国冠脉腔内影像及功能学青年俱乐部（CCEC）工作组成员；中国心血管医生创新俱乐部（CCI）成员；美国心脏病学会（AHA）心血管放射和介入委员会（CVRI）委员；中国老年医学会数字诊疗分会委员；吉林大学第一医院留学生教学心血管内科教学组组长。
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