患者男性，59岁，主诉“胸闷10余天”，当地医院查冠脉造影提示“冠心病，三支病变”，于2024年05月12日入住我院心内科。既往2024-3-1因“右下肢疼痛1月”诊断右下肢动脉闭塞行“右侧股动脉球囊血管成形术+股浅动脉-腘动脉支架植入术”；术后发生支架内再闭塞伴血栓形成，当地医院考虑“易栓症”行多次置管溶栓治疗；2024-4-1于我院血管外科行“右侧股动脉切开取栓术+内膜剥脱成形+支架取出+球囊扩张成形术”。近期足部坏死有进行性加重。
1. 实验室检查：Hb 128g/L，PLT 564×109/L，TnT-T 0.024ng/ml，proBNP 57.8pg/ml，肝肾功、电解质、血糖、血脂未见明显异常。
2. 心电图：窦性心率，正常心电图。
3. 心脏彩超：心脏形态结构未见明显异常，左心室收缩及舒张功能正常，EF65%。
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病、非ST抬高型心肌梗死；
2.右下肢动脉闭塞术后；
3.易栓症（可能）。
入院完善相关检查，给予阿司匹林肠溶片、替格瑞洛抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片调脂、稳斑治疗；于2024-05-14行冠脉造影检查。
右冠中段中度狭窄，远段后三叉前中度狭窄，
左室后支开口中度狭窄
前降支中段弥漫性中重度狭窄，中段可见心肌桥，
收缩期原狭窄加重，前降支远段重度狭窄
1、患者急性心梗，近期需行下肢创口外科手术，需处理心梗靶病变，并最大程度改善心肌缺血；
2、患者易栓症可能，支架术后急性血栓风险较大；
3、冠脉造影提示多支弥漫病变，靶病变及冠脉缺血程度从造影中无法判断；
4、前降支狭窄与心肌桥呈间断分布。
1.使用FFR评估前降支及回旋支缺血情况，如有缺血，找出压力跃迁最大的节段，进行局部处理；
2.使用IVUS评估斑块分布，明确本次心梗靶病变位置，使局部处理更为精准化；
3.尽量少植入或不植入支架。
FFR评估：LAD FFR 0.68，远段弥漫病变FFR均匀向上压力变化，中段病变可见FFR有一较小的压力跃迁（红色箭头方框段ΔFFR≈0.12，对应图1 C点）；LCX FFR 0.89。
图1
图2：LAD FFR：0.68，中段病变跃迁明显（红色箭头）
IVUS评估：
图3. IVUS显示前降支近段斑块破裂，血栓部分机化（A）；
近中段可见心肌桥（B）；
中段重度狭窄病变MLA 2.95mm²（C）；
远段弥漫狭窄病变MLA 2.22mm²（D）
1.LCX临界病变无须介入干预。
2.前降支近中段见斑块破溃且伴机化血栓形成，考虑为罪犯病变，但斑块破溃处管腔面积＞4.0mm²，斑块破口较小，已部分修复，管腔内未见大块附壁血栓，局部可暂不行介入干预。
3.前降支缺血明显，FFR pullback曲线虽未见显著节段性压力跃迁，但中段病变段相对压力变化较大，且中段及近段病变中间可见肌桥段，结合患者易栓症可能及近期需行外科手术，考虑使用DCB处理前降支中段病变。
4.DCB处理目标为改善前降支缺血状态至可耐受外科手术，并最大限度保证不出现影响血流的夹层，故选择预处理球囊及DCB时均采取downsize策略。
1.选用2.5mm切割球囊及NC球囊对前降支中段病变进行预处理，预处理后造影见前降支中段病变狭窄明显改善，且无明显夹层，选用2.5mmDCB于前降支中段持续扩张50秒。
2.5*15mm切割球囊预扩张
2.5*15mm高压球囊预扩张
2.5*30mm药物球囊
2.术后再次进行前降支IVUS评估，提示前降支中段病变管腔面积明显改善，MLA增加至3.75mm²，未见累积中膜的夹层或血肿。
3.再次评估前降支FFR升至0.82。
图4：术后LAD IVUS提示中段病变最狭窄部位MLA：3.75mm，
未见夹层、血肿，狭窄较前明显改善，术后LAD FFR 0.82
4.复查造影，前降支中段病变狭窄明显改善。
术后复查造影前降支中段狭窄明显改善，
无夹层、血肿，血流TIMI3级
点评
本例患者是一名近期需要外科手术的患者，下肢支架反复栓塞，因此临床治疗策略兼顾了血运重建和后续抗栓治疗的相关风险。临床日常工作中，冠脉功能学及腔内影像学是“鱼与熊掌”的关系，IVI检查所见的MLA和FFR的数值之间如何评估和结合是目前尚未能回答的问题。本例患者的介入治疗巧妙的联合用了FFR及IVUS，冠脉造影提示LAD为罪犯血管，病变弥漫，进一步FFR评估LAD FFR value为0.68，IVUS超声发现中段最小管腔面积2.95mm²，远段近末梢部位MLA：2.22mm²，平均斑块负荷63%-67%。由于LAD中段FFR有较小跃迁，决定对LAD中段进行药物球囊治疗。局部切割+DCB治疗后MLA增加至3.73mm²，FFR value提升至0.82，IVUS扫描无明显的夹层血肿，是一例经典的联合应用IVUS及FFR指导弥漫病变的病例。对于复杂病变得患者，功能学加影像学的应用能够从更多的角度给我们术中的指导，帮助我们更好的改善预后。需要注意的是，尽管近年来ACS相关的功能学研究日益完善，但是对于罪犯血管急性期的FFR检测仍应谨慎。另外，对于较为粗大的血管使用DCB治疗的时候应当做好预案，一旦出现严重夹层、血肿需要进行支架补救，并保证有效的支架膨胀。在未来，本例患者应当进行严密的随访观察，相信会有较好的远期预后结果，期待黄沛森教授的后续报道。
病例分享专家简历
黄沛森
中山大学附属第一医院(点击进入专家个人主页)
点评专家简历
曹阳
哈尔滨医科大学附属第一医院(点击进入专家个人主页)
心内科副主任医师，硕士研究生导师。美国ACC青年医生和研究者，美国哥伦比亚大学心脏中心CRF访问学者，德国柏林UKB医院访问学者，CIT工作组成员，EHJ中文版青年编委，中华医学会灾难医学分会青年委员，海峡两岸医药卫生交流协会心血管分会委员，黑龙江省医师协会心脏重症分会委员，黑龙江省预防医学会动脉粥样硬化疾病预防与控制专业委员会常务委员，中国医疗保健国际交流促进会黑龙江省心脏重症专业委员会委员，黑龙江省医疗保健促进会高血压分会委员。
扫描进入CCEC专栏
了解更多精彩内容
