患者：男性，59岁，主诉因“间断心前区疼痛2年，加重1月余”入院。2年前出现胸痛，持续10余分钟，伴有大汗，后自行缓解，未进行系统治疗，胸痛症状间断发作，于活动后发作，持续数分钟，休息后可缓解，近1月持续时间较前延长，就诊于当地医院，行CAG提示LAD闭塞。后转至我院进一步治疗。
1. 生化检查：Scr 61umol/L，BNP 120pg/ml，Glu 5.28mmol/L，LDL-c 2.28mmol/L；
图1 冠脉CTA
冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能I级。
给予抗血小板聚集、降脂、稳定斑块等药物治疗，择期行介入治疗。
造影提示LAD发出对角支后闭塞，无残端；右冠可见连接较好间隔支侧枝；双侧造影较CTA更清晰显示闭塞段长度，约20mm。
图2 冠脉造影情况
图A、B 左冠造影情况，箭头所指为闭塞段起始部位；图C、D显示间隔支侧枝情况；图E、F双侧造影情况。
2.病变特征及手术策略：
①LAD无残端，闭塞段体部有钙化，闭塞段长度约20mm，逆向侧枝较好；
②直接启动逆向，若导丝无法通过，必要时近段采用IVUS指导寻找LAD 闭塞段入口，采取Re-cart技术。
3.介入过程
直接启动逆向，Finecross 150微导管，sion导丝通过侧枝，跟进微导管后，尝试Fielder XT-R、Fielder XT-A，UB3，Gaia 2导丝无法直接通过闭塞段。从对角支回撤IVUS确定逆向导丝位置，在对角支汇入口附近，逆向导丝位于内膜下，在LAD近段逆向导丝逐渐进入斑块内。由于逆向导丝在对角支附近位于内膜下，在对角支近段进行逆向操作则会容易丢失对角支。
图3 逆向导丝位置
图A、B、C为逆向导丝通过过程，图D逆向导丝（黄色箭头）位于内膜下，图E逆向导丝（黄色箭头）位于斑块内
从对角支回撤IVUS，可以看到CTO近端纤维冒未见明显钙化，IVUS寻找开口后，通过造影定位闭塞段入口，双腔微导管辅助下，使用Pilot 150导丝突破近端纤维冒进入闭塞段。撤出双腔微导管后，从对角支回撤IVUS确定正向穿刺导丝位于斑块内。
图4 IVUS寻找LAD开口位置并确认导丝位置
图A、B 从对角支回撤IVUS寻找闭塞段入口及纤维冒形态；图C 造影定位闭塞入口位置；图D 双腔微导管辅助下导丝突破近端纤维冒；图E、F 确定导丝位置，正向穿刺导丝（红色箭头）位于斑块内，逆向导丝对角支附近位于内膜下（黄色箭头）
前向送入延长导管，进行Re-cart,调整逆向导丝进入延长导管内，RG3完成体外化,交换导丝后从LAD远端回撤IVUS，见导丝局部位于内膜下，位于钙化附近，考虑局部钙化的存在导致正逆向导丝均进入内膜下。
图5 完成Re-Cart操作及体外化后IVUS确定真假腔
图A 沿正向导丝送入球囊至闭塞段内扩张进行Re-Cart操作；图B 调整逆向导丝进入正向延长导管内；图D-F 交换导丝后确定真假腔，箭头所指为假腔
最终，于LAD植入2枚支架，对角支未受到影响。
图6 最终造影情况
点评
在CTO病变PCI手术中，腔内影像学特别是血管内超声在术前可以帮助评估闭塞病变入口形态，和周围分支的相互关系，入口纤维帽结构组成，包括钙化、纤维化等，术中可以明确导丝走行情况，判断支架植入大小和区域，术后可以评估PCI结果及并发症等，在每个环节都可提供重要信息，帮助评估，辅助决策。徐亚威教授提供的这个病例充分地体现了血管内超声在CTO 病变介入手术中的上述应用价值。
病例分享专家简历
徐亚威
郑州大学第一附属医院(点击进入专家个人主页)
心内科主治医师。河南省医学会心血管分会冠心病学组委员，河南省微循环心血管病学青年委员会委员。主持厅级科研基金1项，参与国家级及省级科研基金3项；发表SCI及核心期刊 6篇。擅长冠心病介入治疗，特别是腔内影像学指导复杂冠脉介入治疗。
点评专家简历
尚云鹏
浙江大学医学院附属第一医院(点击进入专家个人主页)
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