患者男性，61岁，主诉“活动后胸痛20天”入院。患者20天前活动后出现胸痛不适，约步行50米左右发作，位于胸骨后，呈闷痛，无放射痛，无大汗，休息数分钟可缓解。上述症状反复发作，就诊于当地医院检查冠脉CTA：LAD：中段重度狭窄、RCA:近端重度狭窄、LCX：中段重度狭窄；因完善检查后出现造影剂过敏反应，遂为进一步系统诊疗就诊于我院，我科以“1.冠心病 2.造影剂过敏”收住。既往体健。
1. 实验室检查
血常规、肝肾功、电解质、血糖、血脂、肌钙蛋白未见明显异常。
2. 心电图
3. 心脏彩超
大致正常。
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛。
2.造影剂过敏。
入院完善相关检查，给予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片调脂、稳斑治疗；因患者“造影剂”过敏，遂拟行零造影剂下IVUS指导PCI治疗。
1.经桡动脉入路PCI
2.避免使用造影剂
3.使用FFR找寻罪犯血管
4.使用IVUS优化PCI治疗
RCA评估：使用6F、JR4指引导管；
图1：Runthrough导丝为远端路标；FFR+IVUS评估血管
图2：RCA FFR：0.92
图3：RCA IVUS:最狭窄部位 ：MLA：5.24mm² PB：66%
图4：Runthrough导丝为远端路标；FFR+IVUS评估血管；
图5：LCX FFR：0.91
图6：LCX IVUS:最狭窄部位 ：MLA：5.56mm2 PB：68%
LCX 评估：使用EBU3.5指引导管；
图7：Runthrough导丝为远端路标；FFR+IVUS评估血管
图8：LAD FFR：0.70
图9：LAD IVUS:最狭窄部位 ：MLA：3.28mm² PB：79%
结合IVUS+FFR结果，考虑LAD为罪犯血管，拟进一步在IVUS指导下PCI治疗；
图10：IVUS优化支架植入
图11：IVUS下病变距离测量
图12 2.5*15mm球囊预扩张
图13：3.5*35mm DES@12atm
远端无夹层
中段轻度膨胀不全
近端轻度贴壁不良
图14：术后IVUS评估
图15：近段4.5*15mm NC 球囊后扩张
图16最终IVUS图像及FFR：0.90
冠状动脉造影需要通过注射造影剂使冠状动脉显影，进而明确病变部位及程度；然而，针对一些特殊患者，使用造影剂有一定限制，如：1.造影剂过敏；2.甲状腺功能亢进；3.严重肾功能不全患者；针对上述患者，可行“零造影剂”冠脉介入治疗，即通过使用血管内超声（IVUS）指导，评估血管。IVUS即通过导管技术将微型超声探头送入血管腔内，显示血管横截面图像，从而提供在体血管内影像。IVUS能够精确测定管腔、血管直径以及判断病变病变严重程度及性质，同时可以精准指导冠状动脉病变介入治疗。IVUS指导PCI治疗不仅可提高手术即刻效果，还可改善预后。并且明显降低了MACE和心源性死亡发生率。
点评
造影剂是冠脉介入治疗（PCI）手术中的“指路明灯”，为术者显示血管的形态和导管、导丝的位置，为支架植入提供精确定位。但是，如果患者对造影剂过敏或者合并有严重的肾脏疾病、肾功能不全等不适合使用造影剂的情况，造影剂的使用就受到严重的限制，甚至无“剂”可施。血管内超声（IVUS）指导下介入诊断及治疗为这类患者提供了新的解决方案。在血管内超声指导下，可以使PCI术中造影剂的使用明显减少甚至零造影剂介入治疗。但零造影剂介入治疗，相当于“盲”操作，无法看清血管内的“道路”，手术医生不但要对冠脉开口解剖位置和冠脉走向非常熟悉，还要具备IVUS操作、识图的技能，才能正确放置导管、送入导丝，对病变进行预扩张并确保支架位置准确，完全覆盖病变。功能学FFR检测手段的联合，让手术更精准、更简化。可以协助术者更快速判断病变血管、病变节段，指引IVUS针对性的评估靶病变组织学特征，指导病变的具体治疗措施。
当然，IVUS指导下的零造影剂介入治疗，首先需要对冠状动脉树有一定的了解。需要采集冠脉的走形、病变的大致节段、病变部位是否存在重要的分支血管、分支血管开口特征等情况，最大限度提高治疗准确性及减少治疗对分支血管的影响。同时，病变前后的分支血管有助于病变定位；特定的目标分支留置导丝可以作为病变部位定位的标记，有助于更精准的病变处理。目前对这些患者的术前冠脉评估的手段相对缺乏，提前小剂量的冠脉造影、二期IVUS指导下完成手术是减少肾脏疾病患者肾功能进一步恶化的有效手段之一。对于完全不能使用造影剂的情况，冠脉MRA将来可能是一种有效的解决手段。冠脉MRA可不注射对比剂、受血管钙化影响小，对≥50%冠脉狭窄的诊断准确率接近90%。同时，MRI可帮助我们了解心肌灌注及心肌活性情况，协助制定治疗策略。既往冠脉MRA成像时间长、空间分辨率低、操作依赖性强限制其广泛应用，但是随着高场强磁共振成像和多通道心脏线圈等新技术的应用，冠脉MRA可在较短的时间成像，准确诊断CAD。影像技术进步及与介入技术的融合，将推动冠脉疾病诊断与治疗逐步往更安全、更高效的方向发展。
病例分享专家简历
朱舜明
陕西省人民医院(点击进入专家个人主页)
医学博士，副主任医师，笹川医学奖学金日本高级访问学者。2018年美国TCT大会最佳挑战病例奖获得者。陕西省青年五四奖章获得者，陕西好青年荣誉称号获得者。中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部（CTOCC）正式会员。精于复杂冠心病介入治疗，尤其是腔内影像学和功能学指导的精准治疗。主译《循序渐进用好血管内超声》一书为国内腔内影像学重要的教科书。在国际上率先应用IVUS和FFR指导的零造影剂支架植入术。
点评专家简历
林永青
中山大学孙逸仙纪念医院(点击进入专家个人主页)
副主任医师，硕士生导师，心导管室副主任、胸痛中心副总监。担任中国大湾区心脏协会常务理事，中国胸痛中心暗访专家，广东省医学会心血管病学分会委员，广东省医师协会心内科医师分会委员，心脏重症医师分会基层心脏重症专业组副组长。
曾获得2004年“广东青年五四奖章”。擅长冠心病、心脏瓣膜病等的诊治，专长于冠心病、心脏瓣膜病和大动脉疾病的微创治疗等。曾赴美国哥伦比亚大学心脏中心进修腔内影像技术，利用血管内超声指导无造影剂冠脉介入治疗技术的开展。发表SCI文章28篇，主持省级科研基金2项，参与国家级科研基金2项。
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