随着冠脉介入手术的发展，经皮冠状动脉介入治疗 （PCI） 期间使用血管内超声 （IVUS）患者心肌梗死和靶血管血运重建的发生率降低。IVUS在左主干分叉病变及复杂分叉病变中的作用明显，推荐在术前、术中及术后应用IVUS进行指导（Ⅰ，B）。IVUS在PCI中变得至关重要，可提供详细的二维 （2D） 动脉壁可视化。目前的指南认为它对于指导冠状动脉支架放置很有价值，特别是在左主干 （LM） 等复杂病例中，可以全面评估血管特性和支架性能。有一些研究强调了IVUS对急性心肌梗死（acute myocardial infarction， AMI）管理的潜在影响，特别是改善了结局。
45岁男性患者，患者无明显诱因出现胸痛，性质为闷痛，伴大汗、双侧上肢放散痛,无头晕、恶心、呕吐，无发热、咳嗽、咳痰，无咯血，无晕厥、意识丧失等不适，持续不缓解，遂就诊于当地医院。
既往史：高血压病史1年，血压最高160/110mmHg,未口服降压药物。
行冠状动脉造影术可见LM急性闭塞，RCA较为迂曲。
急诊开通闭塞血管：
JL3.5导管+Runthrough导丝
2.0mm球囊预扩张
2.5mm预扩张球囊反复扩张
现患者TIMI恢复II级，拟行IVUS检查术，LM急性心梗有很多种情况，明确LM管腔内情况至关重要，是否血栓、固定狭窄及血管压迫导致，切不可盲目植入支架。
行IVUS检查术：
图A LAD正常血管 图B LCX汇入 图C LM管腔出现中等回声图D LM管腔内中等回逐渐增大且有边界形成 图E LM管腔内中等回声边界清晰切有腔的形成 图F LM管腔内与主动脉窦相连。
行IVUS检查术后，可见LM管腔内明显中等回声且有边界，中等回声腔内有无回声管腔存在。对于以上IVUS结果，似乎应该反复去诊断，再次行IVUS检查术，可见上述中等回声腔与左冠状动脉窦相连。
再次回顾手术过程，可见造影导管造影时LM形态与GC造影时形态不一致。
TIG 造影
GC造影
结合患者IVUS结果，患者疑似主动脉夹层导致左冠状动脉窦血肿压迫LM
紧急行CTA检查。
CTA：
CTA结果提示：
Stanford A型主动脉夹层，累及左主干，左主干闭塞。
紧急外科手术，正中切口开胸，切开心包可见血性心包积液，予以悬吊心包，探查见主动脉根部及肺动脉根部外膜下血肿，右心明显扩大，左心收缩欠佳。探查夹层破口位于左冠状动脉开口上方，累及右冠状动脉窦。切除病变的升主动脉，间断缝合加固左冠状动脉、右冠状动脉开口。将马奎30#直人工血管近端与主动脉近端连续吻合，修剪人工血管远端，与升主动脉远端吻合。
【1】陈绍良 韩雅玲等；中国冠状动脉左主干分叉病变介入治疗指南中华心血管病杂志,2022,50(4) : 349-360
【2】Choi IJ, Lim S, Choo EH, et al.: Impact of intravascular ultrasound on long-term clinical outcomes inpatients with acute myocardial infarction. JACC Cardiovasc Interv. 2021, 14:2431-43.10.1016/j.jcin.2021.08.021
罗永百教授点评
急性冠状动脉综合征（ACS）的发病机制复杂多样，涉及冠状动脉内斑块破裂、血栓形成、血管痉挛或急性血管夹层等多种因素，这些因素均可导致冠状动脉血流急剧减少或中断。除了ACS，急性主动脉综合征（AAS）、心房颤动、感染性心内膜炎等病症也可能通过限制冠状动脉血流而引起急性胸痛。据研究显示，急性主动脉综合征合并心肌缺血的发生率为1~5%，常见的机制包括升主动脉假腔压迫冠状动脉开口、夹层血肿扩展至冠状动脉开口，或壁内血肿延伸至冠状动脉，其中右冠状动脉受累较为常见，但左冠状动脉系统受累的情况也有报道[1][2]。 腔内影像学技术，如血管内超声（IVUS）和光学相干断层扫描（OCT），在识别ACS的发病机制中扮演着日益重要的角色。这些技术不仅能够提供冠状动脉病变的高分辨率图像，帮助识别斑块的组成、血栓的位置和血管的实际尺寸，还能够揭示冠脉夹层或血肿等不常见的病理情况[3][4]。
本病例凸显了腔内影像学在冠脉介入治疗中对于诊断复杂病变的关键作用。通过IVUS的精确评估，我们排除了急性心肌梗死（AMI）的常见原因——冠状动脉血栓形成，而发现了更为严重的潜在病因：主动脉夹层。这一关键发现对患者的及时救治至关重要，成功挽救了患者的生命。
在本病例中，IVUS揭示了左冠状动脉窦的撕裂和血肿形成，这些血肿突入左主干管腔，导致了急性闭塞。如果未进行IVUS检查而直接进行支架植入，虽然可能暂时恢复冠脉血流，但会忽略更严重的主动脉夹层，从而严重威胁患者生命。因此，IVUS的明确诊断对于制定正确的治疗策略至关重要。
腔内影像学在急性心梗的诊断中的应用越来越广泛，它不仅减少了并发症的发生，还显著改善了患者的预后。深入了解病理机制——即“敌人”的本质，是治疗成功的关键。腔内影像学的应用为我们提供了深入了解病变的机会，使我们能够更精准地诊断和治疗，从而显著提升患者的治疗效果和生活质量。
参考文献：
病例分享专家简历
刘泽
郑州第七人民医院(点击进入专家个人主页)
郑州市第七人民医院（郑州市心血管病医院）导管室冠脉组成员，IVUS培训中心培训讲师，参与完成《冠状动脉腔内影像学》著作，参与完成省级项目2项，擅长IVUS、OCT、FFR、旋磨、激光等在心血管病方面的应用，对腔内影像及生理学在冠脉中的应用有独特的见解。
点评专家简历
罗永百
西安交通大学第一附属医院(点击进入专家个人主页)
医学硕士，副主任医师。毕业于西安交通大学，主要研究方向为冠心病介入治疗及冠脉腔内影像学。现任中华医学会冠心病与动脉粥样硬化学组秘书，陕西省保健学会高血压学组委员、陕西省心血管介入质控中心秘书、西安医学会心血管病分会委员。从事心血管内科疾病诊疗十余年，对本专业的常见病、多发病等以及急重症等疾病的诊断和治疗有扎实的基础知识和丰富的临床实践经验，累计完成冠脉介入治疗手术4000余例，擅长复杂危重冠脉手术治疗。参编有《冠状动脉超声》、《冠状动脉腔内影像学》等专业著作。参与多项国家自然科学基金及陕西省自然科学基金工作，获陕西省科学技术进步奖二等奖。
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