《Cardiovascular Intervention and Therapeutics》杂志最新发表了一项关于瞬时无波形比率（iFR）与血流分数储备（FFR）在左主干病变（LMD）患者中指导血运重建的效果比较的重要研究。这项名为DEFINE-LM的国际多中心注册研究，通过对275名LMD患者的生理功能评估数据进行分析，探讨和对比了iFR和FFR在预测主要不良心血管事件（MACE）方面的价值。研究发现，在LMD延迟血运重建的患者中，iFR在预测MACE方面的表现优于FFR，且iFR指导的延迟策略似乎比FFR更安全。这一发现对于LMD患者的临床管理具有重要意义，提示在决定是否进行血运重建时，iFR可能是一个值得深究的生理功能评估工具。
1.iFR和FFR的预测价值：
在延迟血运重建的患者中，iFR预测MACE的最佳截止值为0.88，特异性为0.74，敏感性为0.65。FFR预测MACE的最佳截止值为0.76，特异性为0.81，敏感性为0.46。iFR的AUC（0.74）显著高于FFR（0.62）（P=0.012），表明iFR在预测延迟血运重建患者的MACE方面更为准确。
2.iFR和FFR的安全性比较：
研究发现，在延迟血运重建的患者中，iFR指导的策略似乎比FFR更安全，这可能与iFR在预测心血管硬终点（如心脏死亡和左主干相关心肌梗死）方面的更高预测价值有关。
LMD病变因其累及心脏主要血管，对患者预后具有显著影响。在评估LMD病变患者是否需要血运重建时，医生需依据病变的解剖和生理功能学数据。iFR与FFR作为两种生理功能学评估手段，通过测量冠脉压力比值来评估病变的功能影响。尽管指南推荐这两种工具可互换使用，但有证据显示在特定情况下，它们可能提供不同的评估结果，特别是在左主干病变中。
比较iFR和FFR在预测LMD病变患者主要MACE方面的价值，并评估这两种方法在指导血运重建决策时的安全性和有效性。通过这项研究，旨在为临床医生提供更精确的工具，以优化LMD患者的治疗策略，改善患者的临床预后。
这项研究采用了以下研究方法：
1. 研究设计：
- 该研究为国际多中心注册研究，涉及欧洲、美国和日本的10个心脏中心。
2. 患者纳入：
- 研究纳入了2012年10月至2018年间的275名LMD患者，这些患者均进行了iFR和FFR的生理评估。
3. 纳入与排除标准：
- 纳入标准包括稳定型心绞痛患者、左主干病变在视觉血管造影评估中占40-70%，以及对LMD进行了iFR指导。
- 排除标准包括先前的冠状动脉旁路移植术（CABG）或先前的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）用于LMD、严重瓣膜病和非缺血性心肌病。
4. 生理评估：
- 对患者进行了iFR和FFR测量，这些测量在左主干病变段的远端进行，以评估病变的生理功能意义。
5. 数据收集：
- 收集了患者的基线和病变特征，包括年龄、性别、心血管风险因素、病变类型、SYNTAX评分、血管造影和生理狭窄严重程度等。
6. 主要终点：
- 研究的主要终点是比较iFR和FFR在预测推迟和执行血运重建患者的主要不良心血管事件（MACE）方面的效能，MACE定义为死亡、非致命性心肌梗死和缺血驱动的目标病变血运重建的复合结果。
7. 统计分析：
- 使用了包括Kaplan-Meier生存分析、log-rank检验、Cox回归模型和受试者工作特征（ROC）分析在内的多种统计方法来评估iFR和FFR的预测效能，并确定最佳截止值。
1. MACE发生率：
- 在153名推迟血运重建的患者中，主要不良心血管事件（MACE）的发生率是17.0%。
- 在122名进行了血运重建的患者中，MACE的发生率是13.1%。
2. iFR与FFR的预测效能：
- 在延迟血运重建的患者中，iFR预测MACE的最佳截止值为0.88，特异性为0.74，敏感性为0.65，其AUC（曲线下面积）为0.74。
- 相比之下，FFR预测MACE的最佳截止值为0.76，特异性为0.81，敏感性为0.46，其AUC为0.62。
- iFR的AUC显著高于FFR（p = 0.012），表明iFR在预测MACE方面比FFR更准确。
3. 血运重建后iFR与FFR的预测效能：
- 在进行了血运重建的患者中，iFR和FFR的最佳截止值分别为0.92和0.81。
- 然而，iFR和FFR的AUC值没有显著差异，分别为0.57和0.46，表明在该研究中未能有效预测这一人群中的MACE。
4. 安全性比较：
- 研究发现，iFR指导的推迟血运重建策略似乎比FFR指导的策略更安全，这可能与iFR在预测心血管硬终点（如心脏死亡和左主干相关心肌梗死）方面的更高预测效能有关。这些结果强调了iFR在预测左主干病变患者MACE方面的潜在优势，特别是在决定是否推迟血运重建时，可考虑成为进一步的评估手段。
范永臻教授点评
尽管这是有史以来最大的国际多中心LMD冠脉生理学登记，但样本量仍然相对较小。纳入的患者数量少可能影响了统计意义或无统计学意义，需要将来随机对照设计或更大的登记研究中来验证当前的结果。此外，本研究并非随机，必须考虑到LMD的iFR和FFR测量存在潜在的选择偏倚。
此研究发现，在约20%的LMD病例中观察到iFR/FFR不一致。其次，iFR和FFR都不能预测行血运重建术的LMD患者MACE。相反，iFR和FFR都可以预测血运重建延迟的LMD患者的MACE。最后，从研究结果看iFR引导下的LMD血运重建延迟PCI似乎比FFR引导下的延迟PCI更安全。
如前所述，本研究中约有20%的病例观察到iFR/FFR不一致。尽管存在这样的生理差异，3V-FFRFRIENDS研究报告称，非LMD不一致人群的临床结局是相似的。相反，DEFNE-FLAIR研究的亚分析只关注LAD区域，结果表明，与FFR引导的延期相比，iFR引导的延期与显著较低的MACE相关。
关于硬终点事件，最近更多的报道关注了DEFINE-FLAIR和iFR-SWEDEHEART试验的5年总死亡率，结果显示iFR组的死亡率明显更高。然而，这种差异不是来自延期治疗组，而是来自血运重建术组，这表明尽管有基于指南的可互换推荐，但对于iFR或FFR阳性患者，冠状动脉血运重建术（即PCI和CABG）的价值可能存在本质差异。此外，我们必须注意到，以往这些研究排除了LMD。因此，这些相互矛盾的报道在LMD中引发了更大的讨论，因为LMD影响着冠状动脉系统中最大的心肌供血范围。该研究还表明，无论其他形式的缺血评估结果如何（即无创检测、FFR或血管内超声对明显缺血的阴性结果），生理上显著的iFR都不应被忽视。
该研究没有证明iFR-LM的生理评估与定量冠状动脉造影的解剖评估在预测MACE方面具有统计学意义。此外，在iFR评估之后，继续测量FFR的益处也未被支持。然而，考虑到本研究的样本量较小，以及冠状动脉生理学预测价值优于除冠状动脉造影的已知事实，该研究在这方面可能无法得出结论。我们认为，结合影像学数据（冠脉造影和冠状动脉腔内影像内）和生理学（NHPR和FFR）数据，以多模态方法是评估LMD的最佳策略。
事实上，最近报道的iLITRO-EPIC07研究表明，联合使用iFR、FFR和血管内超声引导下的血运重建决策是有益的。因此，在实际的临床实践中，不要依赖任何单一模式或指标作为LMD血运重建延迟的真正决定性指标。为了进一步确定真正的“最先进的LMD评估及管理”，将来进一步的研究应该独立验证基于多模态的方法指导血运重建决策的重要性（血管造影、冠状动脉内成像模式、NHPR和FFR，以及无创生理学指标）。
点评专家简历
范永臻
武汉大学中南医院(点击进入专家个人主页)
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