患者，男性，41岁，主诉“间歇性胸痛4天”入院。患者4天来于轻微活动后出现胸痛，持续1-5分钟，口服硝酸甘油可缓解。今年5月于外院因“急性心梗”行CAG提示：LM中段狭窄30-40%,LM末段狭窄70-80%,LCX管壁不规则,RCA管壁不规则，血流TIMI3级。行IVUS检查，提示最窄处在LM末端，MLA 3.22mm²，斑块负荷79%，遂在LM-LAD病变处植入2.75*29mm支架1枚。术后三月患者出现胸闷胸痛，再次于外院复查CAG提示：LM中段局限性狭窄约50%，冠脉内注射硝酸甘油200ug后，狭窄约30-40%，LM末段至前降支近段原支架通畅，未见再狭窄，LCX管壁不规则,RCA管壁不规则，血流TIMI3级。因LM中段较3月前明显加重，行IVUS检查( LM-LAD)：MLA10.88mm²，斑块负荷44%，未予特殊干预。现因进一步治疗来我院就诊，门诊以“胸痛”收入院。
1.实验室检查
GLU：5.0mmol/L，LDL-C：1.59mmol/L，UA：301μmol/L，EGFR：81ml/min/1.73m³。
左室舒张末期内径53mm，EF56%，左室壁收缩活动欠协调，二尖瓣后叶瓣环钙化，升主动脉、主动脉根部均增宽，左心室收缩功能未见明显异常，左室舒张功能减低。
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死；
2.冠状动脉支架植入后状态；
3.高血压；
4.2型糖尿病。
予以抗血小板(吲哚布芬、替格瑞洛)，调脂稳斑 (依洛尤单抗注射液)，降压(沙库巴曲缬沙坦)、降糖（司美格鲁肽）等治疗。2024年10月14日择期进行冠脉造影手术。
图1 CAG检测
图2 LM-LAD IVUS检测
最终造影显示，LAD原支架膨胀仍旧不是那么完美，LM较前明显改善。LM-LAD TIMI3级，结束手术。
患者既往高血压、糖尿病病史，血糖控制不佳，前两次均就诊于外院。第一次急诊PCI术后3月出现间断性胸闷、胸痛发作，并于3月前再次外院复查CAG提示LM病变较前有进展，行IVUS评估提示病变未达到干预标准，遂未予特殊处理。近期患者胸闷、胸痛症状加重，故至我院就诊。复查CAG提示LM中断偏心狭窄50%，LAD近段支架内狭窄30%，予IVUS评估为临界病变，故予FFR评估指导下一步策略。FFR评估值为0.75，压力导丝回撤（Pullback）提示 LAD-LM病变处压力值明显跳跃，故行PTCA+PCI术，术后即刻复查IVUS和FFR，血流改善效果明显，MSA理想，结束手术。
点评
这是一个值得反思的病例。近年来多项研究均证实，应用腔内影像指导治疗，可以明确改善患者预后。我国的Ultimate 研究发现，IVUS定义的最佳手术方案3年TVF显着降低（4.2%对9.1%，p=0.01）[1]。而在ACS方面，近期发表在柳叶刀杂志的IVUS-ACS研究证实，IVI指导组的MACE事件发生率，较造影组减少45% (2)。同样，在左主干治疗方面，IVUS指导有着重要意义。2020年发表在JACC Cardiovasc Interv上的一项研究，把2000年1月至2006年6月在韩国12个主要心脏中心因无保护LMCA接受支架植入术的患者分成两组：IVUS引导下和血管造影指导下，进行比较研究结果显示与血管造影引导的支架植入相比，IVUS引导的支架植入明显可以降低患者长期（10年）的MACE事件发生率，包括死亡、心肌梗死等。但是，我们回顾这个患者，第一次急性心梗时，在涉及左主干的情况下，未进行腔内影像评估就LM-LAD植入支架。事实上，由于急性期患者血流动力学问题及血管痉挛等因素，哪怕冠脉内给与了硝酸甘油后使用IVUS等评估（较单纯造影肉眼评估已更为精确的评估了血管直径大小），当时支架的选择大小也会发生一定程度的低估。根据笔者多年经验，LAD近端的管腔直径，如果以IVI来观测的话，笔者从未发现过直径小于3.0mm的。因此，患者急诊团队当时仅植入直径2.75mm的支架，明显选择过于保守。选择的过小支架，必将带来MSA的不足。而MSA的不足，本身就是支架内血栓和支架内再狭窄的重要预测因素。果不其然，患者支架术后，快速发生了支架内再狭窄。因此，此病例的第一个反思，就是强调了IVI在急性心梗患者介入治疗中的应用必要性。
参考文献：向上滑动阅览
病例分享专家简历
唐问权
澜沧拉祜族自治县第一人民医院(点击进入专家个人主页)
主治医师，医学硕士，云南省医师协会全科分会委员，曾至云南省第一人民医院进修冠脉介入诊疗技术，现于上海交通大学医学院附属第九人民医院心内科进修。临床主要从事冠心病介入诊疗工作。
点评专家简历
范虞琪
上海交通大学医学院附属第九人民医院(点击进入专家个人主页)
副主任医师，博士、硕士生导师。上海第九人民医院心内科行政副主任，中国医师协会冠脉介入培训导师，上海医学会心血管分会青年委员，上海OCC大会预防论坛秘书，上海医疗鉴定事故鉴定专家。先后赴香港大学Saint Mary医院、美国Mayo Clinic、美国Texas西南医学中心、美国CRF及长老会医院访学。精于复杂冠心病介入治疗，尤其是腔内影像学和功能学指导的精准治疗。已获得国家自然基金在内的科研项目8项，发表SCI论文28篇。
扫描进入CCEC专栏
了解更多精彩内容
