前段时间，小核保员通过一法院公众号，见到一典型拒赔案例，便和两核同事进行了内部讨论。
1、案例基本情况
2019年4月，李先生为女儿小李在某保险公司投保了重大疾病保险。
2020年4月，小李频繁出现身体不自主地颤抖、双手僵硬的症状。经医院脑电图检查及临床诊断，小李被确诊为癫痫（全面性）。主治医师称小李的病情不适宜做手术，建议小李通过药物治疗缓解病状。
小李确诊后，李先生向保险公司主张重大疾病理赔保险金。
条款疾病定义：严重癫痫 诊断须由神经科或儿科专科医生根据典型临床症状和脑电图及断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）、正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查作出。 理赔时须提供6个月以上的相关病历记录，证明被保险人存在经抗癫痫药物治疗无效而反复发作的强直阵挛性发作或癫痫大发作，且已行神经外科手术以治疗反复发作的癫痫。 发热性惊厥以及没有全身性发作的失神发作（癫痫小发作）不在保障范围内。 |
2、案例讨论
对于此案例，严重癫痫的疾病定义涉及两点，一是确诊癫痫疾病，二是癫痫的严重程度。
条款约定的“临床症状+脑电图+影像学”，讨论的两核人员均认为此定义与临床存在差异，理赔时不应刻意去卡是否影像学检查。
| 癫痫的诊断通常通过典型临床症状及脑电图即可确诊。“断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）”等检查仅是明确病因以便后续治疗的手段之一，并非确诊癫痫必须检查手段。 |
确诊癫痫，不是获得赔付的条件，必须达到严重程度方可。条款判断疾病严重程度的标准是“反复发作，药物治疗无效，已手术治疗”。关键是是否已手术。
对于此点，讨论的两核人员产生了分歧。
一方观点，已手术是可理赔的必要条件，通过是否手术判断，客观明确，未手术者不能获得理赔。如果综合判断病情轻重，缺乏客观标准，可能会增大保险欺诈的风险。
一方观点，癫痫的严重程度不能仅凭是否手术判断，手术治疗有严格的判断标准，有些严重的癫痫，也可能会无法手术。是否可以获得理赔，还是要通过患者的治疗、发作情况等判断疾病是否严重。
小核保员赞同后一种观点，当然这会增大理赔的工作量，可能需要走访医生等判断病情轻重。
3、免责条款无效
此案例，法院认为小李疾病属于严重癫痫。但并没有就此认为该赔，而是用了必杀技，免责条款无效。
法院认为，案涉保险条款中对于严重癫痫的定义极大限缩了该疾病的理赔范围，背离了一般人的通常认知和通行的诊疗手段，实际免除或者减轻了保险人的保险责任，应认定为免责条款。
案涉保险合同仅将该条款作为普通保险条款，未突出显示，保险公司亦未就该疾病定义的概念、内容和法律后果对投保人作出易于理解的解释说明。据此，法院认为上述疾病定义条款不成为保险合同的内容，对小李不发生效力。
| 《保险法》 第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 |
对此案例，你有什么想法，欢迎评论区留言讨论。
