【基础理论】
膝关节触诊解剖
偏瘫患者因神经损伤导致肌肉力量不平衡及协调性下降，这些问题可能直接影响膝关节的稳定性及功能。偏瘫后的常见膝关节改变包括：
肌力失衡：偏瘫侧的股四头肌、腘绳肌等肌肉力量下降，导致膝关节在站立和行走时无法保持稳定，容易出现膝过伸。
关节僵硬：由于长期缺乏活动，偏瘫患者的膝关节容易出现僵硬，尤其是在屈曲和伸展过程中阻力增大，这通常是软组织挛缩、肌肉痉挛或韧带变形引起的。
膝关节不稳：偏瘫患者可能因关节周围韧带松弛、肌肉控制能力不足而出现膝关节不稳，增加跌倒的风险。
膝关节疼痛：偏瘫导致的异常步态（如跛行或膝关节代偿性过伸）可能增加关节磨损，造成膝关节炎或半月板损伤，进而引发疼痛。
作为日常负重和运动的重要关节，膝关节在偏瘫患者的恢复过程中尤为关键。通过针对偏瘫患者的膝关节触诊，治疗师可以评估膝关节周围的肌肉、韧带、半月板、软骨及肌腱的健康状况，发现潜在的功能障碍，为康复治疗提供方向。
今天，我们将详细讲解膝关节触诊要点。
01｜局部解剖—前侧
1.髌骨
初始体位
患者坐在高的位置，例如在治疗床边缘。治疗师坐在患者对面或稍微偏侧方。当治疗师的手活动膝关节时，尽可能让患者的腿放松地摆放在床边并能完成屈曲。
（1）髌骨底
治疗师将几个手指置于大腿上，大约在连接髌骨内、外极线近端3~4㎝处。指尖向远端横向触诊边缘。另一只手将膝关节小范围内被动运动。这是因为这种运动可以造成髌骨向近端小幅度运动，并将髌骨向后缘推向触诊手，从而触及到。
（2）髌骨边缘
与内侧相比，髌骨外侧极的明确边界相对更难确定。股骨外侧髁比内侧髁更向前突出，它的轮廓与髌骨形状相似。需要不时地被动活动膝关节来区别髌骨与股骨外侧髁。可用之前描述的垂直技术来触诊。
（3）髌尖
髌韧带覆盖髌骨远端1/3，包括髌尖和近端附着点。因此髌骨远端边界只能通过髌韧带来触及。治疗师采用垂直技术靠近髌尖。开始对髌韧带施加强大的压力，髌韧带会变得坚硬。当保持韧带上压力时，触诊的指尖尝试与更近端的髌尖接触。髌尖是坚硬的而髌骨边缘则不同。采用同样的技术很容易定位髌骨边缘。
偏瘫患者的髌骨活动度可能减小，特别是由于股四头肌痉挛可能导致的髌骨上移，当髌骨位置不正确或者活动受限时，可能造成髌股关节炎。对于膝关节有肿胀的患者，可以使用浮髌试验判断膝关节肿胀严重程度。
2.髌韧带
髌韧带的起点是髌尖，止点是髌骨结节。
方法一：起自髌尖，治疗师在更远端轻触诊。这样手指直接位于韧带上方。之后从此位置找到两侧边界。
方法二：在没有肿胀和关节炎的膝关节中，可在髌尖水平找到两个浅的凹陷。在此可触及到膝前关节间隙。从浅窝开始，治疗师在前方触诊，可触及坚硬并有些弹性的髌韧带。
髌韧带止点下方可能因为滑囊炎症而产生压痛，因此治疗师可以借此触诊判断膝关节疼痛的原因。
02｜局部触诊—内侧
1.关节间隙边界
初始体位：患者坐在高的位置，例如在治疗床边缘。治疗师坐在患者对面或稍微偏侧方。当治疗师的手活动膝关节时，尽可能让患者的腿放松地摆放在床边并能完成屈曲。
（1）胫骨平台
触诊的指腹放置于髌尖内侧缘的浅窝。指尖推向远端可感到胫骨边缘坚硬的阻力。从这点向后很长一段距离都能触诊到胫骨平台。最佳触诊方向是沿着一条轻度向后和远端倾斜的直线。当向更后方触诊时，由于内侧副韧带出现，将更难分辨出胫骨边缘，可通过移动小腿来确认触诊。
（2）股骨内侧髁
触诊手自远端位置，再次放置于髌尖内侧缘凹陷部。将指尖推向凹陷处，尝试触及上方骨性结构。感受到的坚硬阻力是股骨内侧髁关节表面的软骨。如果触诊手指从此点向近端滑动，他们到达弹性边缘——内侧髁软骨和骨的分界。患有关节炎的膝关节由于关节囊的拉力增高，这个边界会明显抬高。在第一个点开始接触，再向更后方去触诊股骨髁。触诊需根据股骨髁的形状，沿着一条凸起的曲线进行。与触诊胫骨平台边缘一样，很难去分辨出股骨3~4cm长的边缘。因为内侧副韧带再次影响直接触及此处。
偏瘫患者可能因异常受力导致半月板磨损或撕裂，触诊时如发现关节线处有压痛，尤其是伴随膝关节屈曲障碍，提示可能存在半月板损伤或关节炎。
2.内侧副韧带
触诊指腹在髌尖内侧凹陷处施加显著的压力。指尖水平放置，与关节间隙平齐。当治疗师沿着胫骨边缘向后触诊时，触诊手指很快会被平坦的、非常坚硬的且偶尔有尖锐边缘的结构推开。此结构使触诊关节间隙的边界变得困难。此边缘与内侧副韧带浅层前界相对应。原则上，如果不能清楚地感受到关节间隙，那可能是因为内侧副韧带增加了关节囊强度，从而无法直接触诊到骨性结构。
浅层部分可作为清楚的结构被触诊到。在此部分使用横向前-后方触诊，可感受到一个隆突。隆突的后侧边界，标志着浅层束，代表着向侧副韧带后（深层）束过渡。当关节间隙可再次更清楚地感受到时，则已达到内侧副韧带的后界。内侧副韧带与内侧半月板在此区有紧密的联系。
如果偏瘫导致膝关节控制能力不足，内、外侧副韧带可能因长期负荷不均而变松或拉伤。触诊时韧带的压痛或松弛感可能提示韧带松弛或损伤，特别是内侧副韧带更容易受到影响。
03｜总结
对于偏瘫患者而言，膝关节的功能恢复直接影响其日常活动能力和生活质量。通过详细的膝关节触诊，医生和康复师可以早期发现关节问题，提供精确的康复指导，帮助患者重建膝关节的功能与稳定性。后续我们将进一步对膝关节外侧结构触诊进行介绍。
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素材来源｜CPPC技术团队
文字编辑｜叶赛青
图片、编辑排版｜赵敬予 陈耀泉
责任编辑｜江汉宏
中枢传导通路与姿势控制技术（Central Pathway & Postural Control，CPPC），由四川大学华西医院康复医学中心高强教授团队提出：应用神经科学理论解析患者功能障碍，以姿势控制的中枢神经传导通路内在机制与外在表现为核心，以中枢激活和抑制为基本方法，通过康复训练和神经调控等多种形式进行以姿势控制为中心的康复治疗技术。详情介绍请点击“华西神经康复治疗CPPC技术简介”。
