上期我们主要介绍了肩后侧结构的触诊，包括肩胛下角、肩胛骨内侧缘、肩胛上角、肩胛冈下缘、肩峰角、肩胛冈上缘、冈上肌肌腹、冈下肌肌腱和附着点。本期我们将介绍肩外侧及前外侧的结构。
1.肩峰外侧缘
初始体位：
患者坐于椅子或治疗床上，肩带完全放松。
从肩峰角开始，治疗师尝试沿前方肩峰边缘触诊。由于肩峰外侧缘呈现起伏和参差不齐，并且位置变化很大，治疗师不太容易触诊到该边缘。这里可以使用垂直触诊技术，将手指尖或是整个手指置于肩峰边缘。
当偏瘫患者处于软瘫期时，由于上肢重力因素导致肱骨头向下脱位，此时治疗师将会很容易触诊到肩峰外侧缘，因此临床上常用食指触诊患肢肩峰和肱骨头之间的距离, 评估肩关节是否存在半脱位及半脱位严重程度。而当偏瘫患者肌张力高，导致肩峰下间隙变窄时，治疗师更难触诊肩峰外侧缘，则治疗师可以向下牵拉上臂，使肱骨头与肩峰分离，亦可辅助触诊肩峰外侧缘。
2.喙突
初始体位：
患者坐在椅子或治疗床上，手臂靠近身体，前臂充分放松置于大腿上。
以患者右侧肩膀为例，治疗师站于患者后方，左手中指置于锁骨下窝内，右手引导患者手臂内收，此时中指向外侧方向逐渐增加压力，可以感受到喙突内侧边缘的骨性抵抗。
此时将左手的示指置于中指旁边，即位于喙突之上。
接着，保持左手中指位置不变，示指沿外侧方向触诊，在大约1手指宽度，可感觉到一个明显的凹陷，即位于喙突外侧缘和肱骨小结节之间。
喙突为力的连接点，用于稳定肩关节并向前方拉动肩带。对于偏瘫患者存在胸小肌紧张，菱形肌及前锯肌弱时，喙突将会被拉向前下方。
3.肱骨小结节及肩胛下肌肌腱
肱骨小结节的形状呈倒泪滴状。其尖端在下方变得更薄，并合并呈一个嵴状的附着点，此为小结节顶端，结节间沟构成小结节外侧缘。保持触诊喙突的姿势，可触诊到肱骨小结节内侧，通过被动内旋和外旋下垂的手臂，示指可以感受到小结节移动，而喙突处没有任何活动。肩胛下肌肌腱占据小结节的整个表面。其表面纤维作为横向韧带，越过结节间沟，确保肱二头肌长头肌腱维持在结节间沟中。当肩关节位于最大范围外旋时，肩胛下肌肌腱处于紧张状态，抵抗触诊的手指，并朝向皮肤表面突出。当偏瘫患者肩关节关节位置不正确及运动异常或是被外力牵拉时，肩胛下肌肌腱附着点可能会出现疼痛和炎症，在手臂上举过程中形成疼痛弧。
4.结节间沟及肱二头肌长头肌腱
中指取代示指的位置。通过继续向外侧移动示指并越过小结节，可以触诊到结节间沟。继续被动内旋和外旋手臂时，结节间沟在手指下方向前向后移动，治疗师可以确定结节间沟中细长的凹陷位置，并感觉到结节间沟的边缘。在肩关节软组织疾病中，肱二头肌长头腱在结节间沟处出现的腱鞘疾病症状已经被熟知。
5.肱骨大结节
肱骨大结节提供了三个小平面（附着面）作为肩袖肌肉的附着点：
前面——冈上肌、中间面——冈下肌、后面——小圆肌。
前文已经阐述来了可以通过结节间沟找到大结节内侧缘。所有的三个关节面相对于肱骨干的经典定位如下：
前面垂直于结节间沟
中间面在结节间沟后方大约45°
后面相对于中间面成45°角，因此在矢状面上再次平行于肱骨干
前面观
示指伸直，靠其桡侧支撑并抵住肩峰边缘，与结节间沟成适当角度。由于肩峰大小的个体差异，该平面的可及性也存在差异。前面与结节间沟毗邻。示指感受到这个边缘并滑向结节间沟内。当示指滑落到一侧时，外侧边界明显可见。
侧面观
从中间沟后方超过前面大概2cm左右触诊，当手指滑过45°角到后下方时，即达到中间面。为了感受到这个平面，也可以用拇指指腹触诊。触诊过程中提示中间面的内侧与肩峰边缘毗邻，外侧与滑向下方的圆平面毗邻。
后面观
与上诉方法相同，大约2cm后，拇指在后下方以45°角滑过一个边缘，进而落在大结节后面。此时拇指平行于结节间沟。
肩袖肌群对稳定肩关节有着重要作用。偏瘫患者肩袖周围力量薄弱，偏瘫侧稳定机制破坏，肩肱节律丧失，加之肱骨大结节与肩峰嵴喙肩韧带反复摩擦，易造成肩袖损伤。而在脑卒中软瘫期，肩袖肌群肌张力下降，关节囊松弛，肩关节失去正常的稳定机制，关节囊和周围韧带受上肢长期的牵拉作用进一步松弛、破坏。在患肢无支撑的情况下肱骨头易从关节盂内滑出，造成肩关节半脱位，过度牵拉也会导致冈上肌肌腱和肱二头肌肌腱部位局部缺血，引起疼痛。因此我们可以通过触诊肩外侧及前侧的结构进一步辅助明确我们偏瘫肩痛的原因，从而制定更有效的治疗方案。
素材来源｜CPPC技术团队
文字编辑｜叶赛青
图片、编辑排版｜赵敬予、陈耀泉、叶宇新
责任编辑｜江汉宏
中枢传导通路与姿势控制技术（Central Pathway & Postural Control，CPPC），由四川大学华西医院康复医学中心高强教授团队提出：应用神经科学理论解析患者功能障碍，以姿势控制的中枢神经传导通路内在机制与外在表现为核心，以中枢激活和抑制为基本方法，通过康复训练和神经调控等多种形式进行以姿势控制为中心的康复治疗技术。详情介绍请点击“华西神经康复治疗CPPC技术简介”
