曾经一位吴门学子表示：“思维的转变是最难的，她花了相当长的时间才从'辨证思维'转变为'直取其病，随证加减'的思维。”我们在仰望星空，我们更是脚踏实地，我们在孜孜以倦把书读厚的过程中，或许可以时不时拿起《吴述·伤寒杂病论研究》，抬头看路，让我们重温伤寒的法，让我们脚下的路走得更实。本文重温吴门“直取其病，随证加减”的法。
传统的辨证论治，是通过症候（症状和体征）去分析证，即观象。这里的症状、体征是疾病的外在表现，也就是所谓的象。辨证论治、审证求因、取类比象、察外知内，都是在观象。观象的好处在于充分发挥了形象思维和灵感思维，这也是东方思维的特质，东方人特别擅长于形象思维和灵感思维。大家不要小看观象，观象有很多大师，他们的水平非常高，能够通过形象思维和灵感思维来分析、诊断、治疗疾病。但是观象也有弊端，如果审察一个人的诊疗水平，取决于他的形象思维和灵感思维能力，那么规律性和可重复性不强，也使得中医的传承很困难。尤其是找到同样具有很强形象思维和灵感思维的人，很困难。我们强调形气神一体同调，病证症有机结合，这与传统中医看病有一个很重大的区别：病主要有病因、病机、病位，我们看病的特色是直接从“机”入手，观象与察机是不同的。我们是通过察机直取其病，如何察机？运用科学思维和逻辑思维，逻辑思维是科学思维的一种主要表现形式。具体来说，当认识到证后面的核心病机时，就可以抛开证，就会直取其病，而不是去辨证论治。我们的特点是“直取其病、随证加减”、即根据证、证型来加减；而传统的特点是辨证论治、随症加减，即根据症状来加减，这是本质的不同。举个例子，如果不直取其病，该如何理解侯氏黑散的配伍呢？大家看，《金匮要略》是讲侯氏黑散“治大风四肢烦重，心中恶寒不足者”，“心中恶寒不足者”是一个阳虚患者，所以用千姜、白术、人参、细辛、桂枝。问题是：既然治阳虚，为什么要重用菊花、黄芩？大家知道，菊花配黄芩，是在小柴胡汤最基础的架构里把柴胡换成菊花而已。为什么要用菊花、黄芩？因为“大风”，病在少阳，病在肝胆。但是患者是阳虚，应该使用辛温的疏风药，怎么会选菊花、黄芩呢？如果用我们“直取其病、随证加减”的方法看这个处方，就很简单。因为病在少阳，且在头面，头面多热，故而用菊花和黄芩，不用柴胡；头面的热多虚热，所以用干姜、白术、人参、桂枝、细辛去温，这两组药配合治少阳病，很正常。我们的加减小柴胡汤、加味麻黄细辛附子汤用细辛配黄芩，就来自侯氏黑散。![]()
侯氏黑散
前段时间，我治疗一个肿瘤脑转移的患者，他转移瘤在颞侧，就是在头的两侧。头的两侧是少阳，就可用菊花，50g菊花合黄芩、牡蛎，这是最基本的配伍。再配一点温药，就像侯氏黑散的配伍一样，用干姜、细辛、桂枝等。考虑到肿瘤科的特殊性，再加一些强天门的药。很短时间，脑转移瘤带来的症状就得到了缓解。这个患者直接看CT片就可以确定病在少阳，肿瘤长在颅内的两侧，就是在少阳经循经的部位，治疗可直接从少阳入手；晚期肿瘤，虚寒的多，如果患者怕冷，就可以用侯氏黑散。这个辨证不需要1分钟，看一眼CT片，处方就定了。所以，侯氏黑散的特点是什么？辨病论治，随证加减。辨什么病？辨少阳病。只要辨为少阳病，在头面部，就可以用菊花、黄芩；然后随证加减，有热就清热、有寒就散寒。由这个医案可见，我们的特点是“直取其病，随证加减”；而不是辨证论治，随症加减。“直取其病”首先要有科学的思维，对病的认识要很深刻，尤其要深刻认识病机，以做到准确抓机。我们做过黄疸的证型客观化研究，不包括肿瘤引起的黄疸，因为肿瘤黄疸的影响因素太多。要做研究，首先要把各种混杂因素抛开，寻找病机的规律，知道规律后，临床上可以很容易把病机抓出来。比如，知道茵陈五苓散和茵陈术附汤背后的科学规律时，我们不需要再去考察它的症候群，直接就可以“直取其病”，然后“随证加减”，甚至是“先证后诊”。当已经“直取其病”抓住了病机时，就已经确定应该使用茵陈五苓散，然后再“随证加减”，如果化热了，就要加石膏、滑石、寒水石，这是随化热的证在加减。有了前面的证再来问诊，如问“你大便好不好啊”，是因为需要调整处方中白术的剂量，等等。2.吴门的“病”和中医教材的“病”及西医的“病”有什么区别？3.如何把“神经-内分泌-免疫轴”与吴门的“病”有机结合起来？策划：伤寒教研室
作者：节选《吴述·伤寒杂病论研究》
审稿：沈 佳，窦 勇
编辑：陶向明
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