【读伤寒】第2期：我们是否还记得10秒辨病开方的理想？！再温“先证后诊”
文摘
2024-10-12 19:00
江苏
惊叹于吴老师10秒辨病开方的神奇，也是很多人梦想的彼岸。我们刻苦于把书读厚，孜孜不倦地在吴门知识的海洋中吸取养分，但是否刹那间也会迷失方向？吴老师也曾说有时候大家越学越迷糊，学得越多越迷糊。我们不仅要把书读厚，也要把书读薄，让我们重温“先证后诊”的精华之处，以沉得下去，也能浮得上来。“先证后诊”，是一边敲处方，一边问诊。患者一坐下来，我们一开始就抓住他的病机了，这时证和处方就已经定下来了，后面的问诊是为了验证诊断是否正确，以及调整处方用药。比如患者来看病，我们一看他的明堂阙庭，就已确定病在少阳；或者我们一看患者的手，病在少阳，这时病就确定了。然后再开始辨证，少阳病的证，第一是在经在腑、经腑同病，在经用四逆散，在腑用黄苓汤，经腑同病用小柴胡汤。第二是上炎下注，上炎用侯氏黑散；下注用柴妙饮。第三是伤阴夹湿，如伤阴小柴胡汤口渴者去半夏、加天花粉；如夹湿可用银柴消毒丹，或者甘露消毒丹，等等。少阳病不外乎这七大证——在经在腑、经腑同病、上炎下注、伤阴夹湿。其余的是从少阴、厥阴转出来的少阳病。一旦定到少阳病，就“直取其病”，然后再“随证加减”，不外乎这七大证。确定了七大证之后，“先证后诊”再问问症状，根据症状调整处方。比如，用四逆散时，患者如大便稀，芍药的量要减少;如大便不解，重用50g芍药;原方用枳实，如果大便稀用枳壳，等等。这就是“先证后诊”，证都出来了再收集四诊，已经决定用四逆散了，再问患者的大便情况，他说“大便稀”，那芍药少用一点;“大便干”，芍药重用一些，用枳实不用枳壳。有些人会质疑:“你10秒钟就能把证辨出来开始开药，有点不可思议”，但是有机会到门诊上看，很多时候就是这样，患者一坐下来我们就辨出了他是哪一个病，就开始敲键盘开药了。我们确实是患者一来就“直取其病”，一看是少阳病，夹湿不夹湿，“随证加减”;然后再开始做问诊，“先证后诊”，问诊只是为了验证我们的诊断，或是为了调整某些药物的剂量。当然，我们不要求每个人都这样做，因为有的人刚刚开始，暂时做不到一下“直取其病，随证加减，先证后诊”。这里，我只是告诉大家我们看病的思路，给大家提供一个方法。 我们知道“直取其病、随证加减、先证后诊”的优点是什么吗?优点是你不会被疾病的外在表象所迷惑。因为你不会随着患者的主诉走，患者的主诉有时很容易造成医生的误判。比如一个神经官能症或抑郁症的患者，他的主诉可以写上五页纸，从头到脚没有一个地方是舒服的，他说了这么多症状，怎么治啊？实际上当我们看到他第一眼的时候，就确定了这个人是抑郁症。怎么看?就看他的命门(瞳孔)，第一眼就可以确定他是个抑郁症。而且我还可以诱导他，当与他讲话的时候，我故意做个动作，看他的眼球跟我的动作移动的情况，一般一两秒钟就能够定下他是个抑郁症。既然是抑郁症，还去治其他的官能症、躯体症状做什么?所以在病的层面上，既有病因病机病位，也有形气神的区别。如果“直取其病、随证加减、先证后诊”，就能抛开疾病纷繁复杂的外在表象。这不是用象去推病机，不是用中医传统的观象，用辨证论治的象、察外知内的象、取类比象的象去推出病机，而是“直取其病”，透过病机看表象。一个是从外往里看，一个是从里往外看;一个是依赖于形象思维和灵感思维，一个依赖于科学思维和逻辑思维。“直取其病”可以抓住疾病背后的机理。比如《伤寒论》中的抵挡汤、抵挡丸与桃核承气汤怎么去区别?与大黄䗪虫丸怎么去区别?何为干血痨?简单地说，桃核承气汤和抵挡汤、抵挡丸的区别:虽然都表现为瘀血，但是一个是凝血功能异常，一个是止血功能异常;一个不用水蛭，一个用水蛭;一个的血小板不升高，一个是血小板升高;一个以凝血功能障碍为主，一个是血小板功能活化过度活化了。还有干血痨，是血液呈浓缩状态的。这样一讲，我们立刻就会明白这几个处方背后的机理是什么，就可以很简单地把它们区别开。所以，一旦辨出是瘀血证时，就可以不再去纠结该用大黄䗪虫丸、抵挡汤还是桃核承气汤。如按传统的辨证方法，什么叫如狂?什么叫发狂?蓄血证发狂就是已经发狂了，如狂就是好像发狂一样。如狂，狂还是不狂?我们也可以根据症状去区别，只是很困难。但是根据病机就可以很简单地加以区别，这就要依赖于科学思维、逻辑思维。我们直取病机，从里面的实质去看到外面的表象。比如，若知道了直接胆红素是暗黄色，直接胆红素升高导致迷走神经兴奋，使脉搏变缓，就知道了茵陈五苓散证的基本表现是皮肤呈暗黄色、脉缓。抓住了疾病的病机，再去看外在的表现，是从里往外走，而不是从外往里看。这是我们讲的病证症与形气神的问题。
1.以终为始，要做到“先证后诊”，我们需要具备哪些知识？如何补全3.复杂问题，即兼有多个病证的时候，如何做到“先证后诊”？往期链接
