昨晚被主任拉出去接待从山东来南京的太湖师姐了，就没接着讲，建议大家把前面的笔记看一遍，再看今天的内容，不然容易乱。就像是我们去医院实习，老师会和你说内科在哪层楼，外科在哪层楼，功能科在哪层楼，你先记住这个，然后等你记明白，老师可能会说，也有例外，譬如核磁，有几台机器在一楼急诊室旁边，后来加的。那如果一开始就告诉一楼有几台核磁，还有其它例外的，那你可能就乱了。
先复习一下:
●三阳：病有发热恶寒者，发于阳也；
●太阳病
●恶寒发热：发着烧打着哆嗦。
●病因：黏膜病毒感染后导致白细胞介素-1、白细胞介素-2和干扰素的释放，干扰素导致恶寒发热。
●解热法：解热镇痛药桂枝，增效药麻黄，激素作用甘草。麻黄汤是加了个止咳药杏仁的。
●太湖学术经常用麻黄汤来对比如今西医治感冒的思路，麻黄碱、解热镇痛药、激素、止咳药。
今天增加的内容：
●太阳发热（当做知识点去记会好一些，每条经的特点不一样。）
●桂枝汤：一吹风就感冒。本有太阴脾虚，就是我们中医有体质辨识的大家知道吗？不知道可以去看一下的，气虚质。
●桂枝麻黄各半汤：表虚证，脉浮弱，脉浮是表证，脉弱是气虚。发汗不透彻，借一把力。
●桂枝二越婢一汤：少阴阳虚出现恶寒发热，我们用麻黄细辛附子汤，但是麻附辛，阳虚不能出表，很少见高热，这里热多寒少，用桂枝二越婢一汤，本证容易转为白虎汤证，常见于慢性支气管炎、肺气肿的人。桂枝二越婢一汤本质上就是在桂枝汤的基础上加了几克麻黄，很少的一点石膏，防止病情化热。
●五苓散：外感，伴有头痛、发热、身体痛的腹泻，热多（发热了）欲饮水，是五苓散证；寒多（不发热）不用水者，理中丸证，不想喝水，体内水多不渴，用干姜，抑制腺体分泌。所以有渴的人，不用干姜，另外，干姜可以促进甲状腺激素分泌。
●这里五苓散我们以前重点说过，这里干姜是个知识点。涉及抑制腺体分泌的还有半夏。
●我们再看少阳病：
●寒热往来：一会儿哆嗦要盖被子，一会儿发热不能盖被子，过几小时又哆嗦，再过一会儿又要盖被子……
●病因：细菌毒血症，脂多糖，内毒素释放入血。中药除了抗感染，还擅长于解毒，小柴胡汤对内毒素血症有解毒作用。
●解热法：解热镇痛药柴胡，增效药黄芩，激素作用甘草。柴胡：黄芩的配伍比例是8：3。
●继续扩展一下：少阳发热
●寒热往来：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”，“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤”。
●身有微热：小柴胡汤可以处理37~38℃的低热。
●潮热：下午5~7点，太阳快落山的时候发热，这是典型的阳明病发热，但是阳明病发热，大便不该溏，小便应该黄，因为炎症导致水分丢失，肠道液体在乙状结肠过度吸收，大便应该是干的。但这里少阳潮热，大便溏，小便自可，同时伴有胸胁满不去，这里是少阳病，小柴胡汤证。
●阳明病，先复习哈：
●但热不寒：不喜欢盖被子，一发热就要解衣服。
●病因：以白细胞介素-2为代表的炎症反应，导致患者持续地发热。
●解热法：解热镇痛药石膏，增效药知母，激素作用甘草。
●阳明发热
●阳明热型
●但热不寒：阳明病的特点是不恶寒反恶热，叫但热不寒。
●背微恶寒：气虚之人，感冒化热，发生炎症，表现为背微恶寒，除了用白虎汤治疗炎症反应还要加上人参提高免疫力，气虚重用人参量就重，炎症反应重，那白虎汤就用得重点。
●恶寒自罢：太阳病的恶寒发热不用药好不了，但是阳明病的恶寒，主要在炎症反应的初期，后现全身炎症反应，恶寒就自己停了。很多阳明病是会误诊为感冒的。很多急性感染的前驱期，表现类似感冒出现恶寒或者恶寒发热，随后大量细胞因子的释放就促进发热，所以恶寒将自罢。中医的解释“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传”，真的解释清楚了吗？你真的明白了吗？要去思考！
●日晡潮热：下午5~7点，像潮水一样，所以叫潮热，属阳明。阳明潮热，大便不干结，可以用白虎汤；脉由实变得沉而有力，已有燥屎，痞满燥实，小承气；痞满燥实坚，大承气。或者便秘，但还能进食，小承气，不能进食，大承气。（后面还要单独说潮热，如太阴，少阳，风湿等。这里的能进食小承气，不能进食大承气，也主要是在外感病中，临床上内伤疾病时，很多人在小承气汤证、调胃承气汤证时，食欲已经减退了。）
●阳明烦躁：潮热伴谵语，两者本质相同，都是下午5~7点，交感神经亢进，兴奋性增加。阳明病谵语伴烦躁，烦-→躁-→谵语，心烦、脚躁、胡言乱语，这里是递进的。三阳为实，实性亢进。
●补充：白燥苔，舌边无苔的地方出现针尖大小的白细胞团，提示细菌感染，是阳明病，在叶天士《温热论》里指出，是温病。
这里要补充一个专题：日晡潮热。没补充以前，我们都会觉得日晡潮热嘛，阳明病啊，我们前面说过哈，70%是对的。现在补充那30%。
●日晡热别（机理：交感神经亢进，实性兴奋，表现为日晡潮热或者日晡烦躁）5~7点肾经当令，是不是也和交感神经亢进有关啊？大家可以思考。
●少阳潮热：在少阳病说过，下午5~7点潮热，大便溏，小便自可的，属少阳，小柴胡汤。
●太阴脾虚：阳明潮热脉有力，沉而有力，如果脉是无力的，浮虚，考虑太阴病，桂枝汤证，或用黄芪建中汤。太阴潮热往往是气虚生大热，中午没睡觉，下午容易发热（太阴病说过）。
●阳明潮热：大便不干结，可以用白虎汤，脉由实变得沉而有力，已有燥屎，痞满燥实，小承气；痞满燥实坚，大承气。或者便秘，但还能进食，小承气；不能进食，大承气。
●风湿：“一身尽疼，发热，日晡所剧者，名为风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”。西医角度看，就是传染性单核细胞增多症，表现为一身疼痛，发热，下午烧的重，浅表淋巴结长大或者肝脾肿大，代表方麻杏苡甘汤。这一证常被当作感冒，用麻黄汤或者用荆防败毒散，或者三仁汤、藿朴夏苓汤治疗夹湿，白腻苔，往往导致EB病毒潜伏，以后会发生鼻咽癌、淋巴癌、淋巴细胞白血病，甚至胃癌。要把EB病毒彻底清除，把薏似仁开到100克。EB病毒感染，传染性单核细胞增多症的诊断，一要抽血，不抽血的，可以摸浅表淋巴结，腋窝、腹股沟、两侧颈部淋巴结，肝脾肿大等，发热下午重。要确诊，不然耽误了，以后容易发生癌症。
今然后，我们开始三阴病。
●三阴：无热恶寒者，发于阴也。
●太阴病
●气虚生大热：大多37~38℃，太阴脾虚生热的特点，中午不睡觉者下午容易发热。
●解热法：退热剂甘草，增效药黄芪。如黄芪建中汤、补中益气汤。还有甘草干姜汤。
●太阴发热
●交感虚性亢进：“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”，“劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行”，太阴病手足烦热，春夏加重，秋冬减轻，夏天环境温度高，人体代谢水平增加，气虚之人，代谢跟不上，夏天难受，冬天好些。脉浮原则上是太阳病，但有例外，浮大无力在太阴。
●无热恶寒之别：太阴手足自温，少阴手足寒。但是当外界温度很低的时候，太阴病人是抗不住的，手足也会凉，但是回到暖和的地方，他能暖回来。少阴病人当环境温度正常时也暖不回来。厥阴更凉。最凉的是脚，离心脏远。夜半阳气还，下半夜还不温的，一定是阳虚。手臂尺侧，温度也偏低。
●接下来是少阴病，先过一下基础哈。
●少阴病
●内有沉寒所致的发热。沉寒可致疼痛，沉寒可致发热。“反发热，麻黄细辛附子汤”。
●解热法：退热剂细辛，增效药附子。
●少阴病合并表证的发热，用麻黄附子细辛汤，少阴病合并里证的胁下偏痛发热用大黄附子细辛汤。
●少阴发热：
●夜热早凉：少阴病原则上不发热，除了阴虚患者，夜热早凉，一型是有汗，一型是无汗。有盗汗是知柏地黄丸证；无汗是青蒿鳖甲汤证。
●脉沉发热：太少两感证，“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”。太阳病发热是因为少阴阳气出表才发热。阳虚病人一般不发热，这里是反发热，是太少两感证。
●发热色和：“夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏”，中寒家，太阴脾阳虚，少阴肾阳虚，甚至厥阴肝阳虚。喜欠，副交感神经兴奋，其人清涕出，阳虚，脾阳不足，干姜抑制腺体分泌，肾阳不足加附子。善嚏，打喷嚏清鼻涕出来，讲话鼻音很重的，过敏性鼻炎，少阴阳虚，麻附甘证。其实还有一个条文大家对比一下“中寒其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。”这条就是里寒重的情况，出现下利，而上一条发热色和者，阳虚还有回旋余地，常多有喷嚏。在中里巴人写的《求医不如求己》里有一个取嚏法，就是用刺激鼻腔的办法，来让自己打喷嚏，治疗早期感冒。我们可以注意到，打喷嚏时哪里会发力啊？腰会发力，后背太阳经会紧张，然后呢，你们自己去体会哈，感冒初期，撕点干净的纸巾。弄成纸捻儿，给自己鼻子里绕一绕，痒了就会打喷嚏，简单的，胡椒面也行啊。好像扯远了……
●发汗后，反恶寒：“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒者，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤”，太阳病用麻黄发汗后，有可能发热，发热不恶寒，转阳明病，阳明经病白虎证，阳明腑病承气证，那为何不用大承气，要用调胃承气呢？因为才发过汗，如果再用大承气，芒硝会导致大量水和电解质丢失，对机体损伤比较大，所以用调胃承气试一下。发汗后，恶寒的，阳虚啊！甘草附子汤就可以，因为才发完汗，加点芍药，芍药甘草附子汤。这也有条文的哈，“发汗，病不解，反恶寒，虚故也，芍药甘草附子汤主之”。
●浮热汗出：太阴有浮热汗出，用的是桂枝汤或黄芪建中汤，少阴病也可以有浮热汗出，往往用二加龙牡汤，把桂枝换成附子，白薇退虚热，龙骨、牡蛎可以补钙还可以镇静，看看腿抽不抽筋。
●一身手足尽热：“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便（小便）血也”，猪苓汤证，针对尿血的人。
●烦热不得卧：妇科。“问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，肾气丸主之。”“妇人怀孕六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇。所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。”说的什么呢？怀孕后，羊水多的女性，可以发热，这种人阳虚，慢性羊水多，用肾气丸，急性羊水多，用附子汤。是羊水过多的发热处理。
●少阴状况比较多，分了七个内容来分享的。
最后是厥阴病
●厥阴病的发热有寒化和热化的区别。人死，要么热死，要么冷死，最后都表现为休克。
●解热法：退热剂乌梅，发热的黄连配乌梅，寒的花椒配乌梅。连梅汤、椒梅汤合起来就是乌梅丸。
●厥阴发热：
●厥热胜复：休克的患者，体温回暖就可以缓解，体温转冷，就会死。
●戴阳：阴阳格拒，是阴阳要离决的表现，不是真热。上部面红，下部腹泻，肠道菌群紊乱，这种是很严重的人，不多说。
●除中：阳绝除中：回光返照，想吃东西。厥阴除中：交感肾上腺髓质系统的最后动员，肾上腺素、神经递质和皮质激素的释放。
●那辨寒热，其实就是辨阴阳，伤寒传习录的一阶，先讲这么多，大家可以在后面的课程里再进一步去体会。
六经发热的大架构就先解释到这里，还有几个是特殊热型。痈证发热，瘀血发热，大家自己去听一下。
传习录的一阶我们讲完了，很快进入二阶，辨病发何经，大家再把脉证提纲熟悉一下。
●脉证提纲
太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。
少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。
阳明之为病，胃家实是也。
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。
少阴之为病，脉微细，但欲寐也。
厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。
读熟，以读代背。每天读十遍。读半个月。
沈佳主任：这个提纲证十分重要，必须熟背于心，每个门诊都可以看到。
若预身临其境
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