2024年11月14日,吴雄志老师在“吴门医述超V群”针对学员关于柴胡配附子的问题,进行了补充讲解。本文是针对讲解内容进行的文字整理。
1.《伤寒论》中的柴胡配附子。
少阳病的基本病机是正邪分争。小柴胡汤主要应用于正邪分争，所以气虚用人参，血虚用大枣。如果阳虚了怎么办？脾阳虚的加干姜，典型方剂就是柴胡桂枝干姜汤。肾阳虚的典型方剂是四逆散腹痛加附子。
柴胡桂枝干姜汤服用法中提到：“初服微烦，复服汗出便愈。”为什么呢？因为正邪相争使用了温阳药，就容易出现烦躁。烦躁以后出汗，我们叫做蒸蒸而振，汗出而愈。这个烦躁的过程，如果不理解原因，很容易引起医疗纠纷。当然，柴胡桂枝干姜汤中是柴胡配干姜，引起的烦躁没有那么厉害。
柴胡配附子，有的人吃了会出现严重的烦躁。我是如何体会到的？这是段光周老师教给我的。那时一个大学里遇到了医疗纠纷，邀请段老师出面来处理。原先的医生处方很简单，就是小柴胡汤原方加附子。病人吃了烦躁欲死，转天就到学校一通大骂，情绪非常激动。最后，段老师开的是化肝煎，把这个病案给处理好了。这是我第一次遇见柴胡配附子引起严重不舒服的医案。后来，还有好多学生在群里面或者其他方式联系我，他们都有亲身经历，吃了柴胡配附子不舒服。
当然，吃了柴胡配附子不舒服的只是一部分人，并不是所有的人吃了柴胡配附子都会不舒服。所以，现在有的人听了我的课以后，遇到柴胡配附子吃了不舒服，就认为我讲得很有道理；有的人吃了柴胡配附子没有不舒服，就断章取义认为我胡说八道。
柴胡配附子吃了不舒服，取决于几个因素。第一，取决于体质。如果没有阳虚，吃了附子就会严重不舒服。第二，取决于疾病。如果疾病正处于剧烈正邪相争，用了干姜和附子，就容易不舒服。第三，取决于配伍。要想减轻吃了附子不舒服的程度，可以配芍药等药物，比如四逆散里面就有芍药。当然还可以反佐一些其他的凉肝药物，比如鳖甲煎丸中就有重镇和凉肝的药物。所以，吃了柴胡配附子不会百分之百不舒服，而是取决于个人体质、疾病进展和方剂配伍。
以吴门验方通经汤为例，有些人用了无效就认为验方无效。其实，月经不通的原因很多。如果没有排卵，通经汤怎么会有效呢？就像太监吃了通经汤会来月经吗？这是不可能的事情。所以，不要以个人的片面认识去否认一些学术观点。同理，对柴胡配附子也是一样的。
张焰老师提到了双向情感障碍的治疗。双向情感障碍的人属于躁狂抑郁症，既有肝郁，又有肾虚。肾阳虚的时候就会抑郁，肝气郁结的时候就会烦躁。所以，治疗的时候既要疏肝，又要温肾，可以先用柴胡剂疏肝，再用附子温肾（如麻附辛或吴门验方八味回阳饮等处方）。这种分先后治疗的方法，也是一种办法。但是，针对这种双向情感障碍的人，如果同时使用柴胡和附子，就真的要特别小心。
前面提到段老师处理的案例，处理方法很简单，用了化肝煎。原先的老师使用了附子扰动了相火，导致病人无比烦躁。通过化肝煎里面的青皮、陈皮可以疏肝气郁结，芍药、丹皮和栀子清泻相火。病人吃了化肝煎后就非常舒畅。段老师是一代大家，把化肝煎使用地出神入化。段老师继承了学部委员彭履祥的学问，然后又传给了我。如果我们深刻体会为什么在这个病案中使用化肝煎，想明白了，学问水平也会更进一步。
我们要正确看待柴胡配附子，既要看到柴胡配附子吃了不舒服，也要看到柴胡配附子的禁忌没有那么绝对。这取决于个人体质、疾病进展和方剂配伍。如果我们明白了少阳病的基本病机“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争…”,就可以明白很多背后的道理。
