赵某某，性别：女，年龄17岁，就诊时间：2024年4月24日。
主诉：
初潮起月经紊乱，不规则阴道流血7+天。
现病史：
患者初潮14岁，自初潮起月经无明显规律性，周期波动于15天-2月不等，经期7天，量偏多、有血块，无痛经，LMP2024.2.10，4.17无明显诱因出现褐色分泌物，后量逐渐增多，似小便样，就诊当天4小时湿透一整片夜用卫生巾，有轻微头晕，伴乏力。自患病以来，患者神志清楚，一般情况稍差，饮食正常，睡眠正常，体重无明显变化，近期无饮食和生活习惯改变，无心情情绪改变，大小便正常。
既往史：
2022曾体检发现查尿蛋白阳性，予以治疗后好转（具体不详）。否认高血压、糖尿病、冠心病病史，无病毒性肝炎病史、结核传染病史及密切接触史，无重大外伤史，否认药物、食物过敏史，预防接种史随当地计划免疫进行。
月经生育史：
初潮年龄14岁，平素月经无规律，周期15天-2月，经期7天，无痛经，量多。LMP：2024.2.10，PMP：2024.1（具体不详），PMP：2023.12（具体不详）。未婚未育，无性生活。
家族史：
父母身体健康，无家族性遗传病史，妹妹14岁，同样月经紊乱。
体格检查：
体温36.5℃，血压112/65mmHg，呼吸19次/分，脉搏76次/分。身高160cm，体重50kg，BMI：19.53kg/m2。贫血貌，心、肺、腹部查体无异常。无痤疮、多毛、雄性激素脱发、溢乳、黑棘皮症等。
专科检查：
辅助检查：
妇科经直肠超声：宫内膜厚1.57cm，夹有液暗区及光条，分布不均匀。CDFI：宫腔内未见明显异常的血流信号。子宫右侧探及2.9cm*2.0cm*2.2cm大小的肿块，边界清楚，包膜完整，内为液暗区，后壁回声增强，周边见部分正常卵巢组织。CDFI：肿块壁上见点状血流信号。子宫大小正常，宫内膜不均匀性增厚，子宫右侧囊性肿块：多来自卵巢，O-RADS 1类。
内分泌检查：孕酮0.16nmol/L，睾酮0.18nmol/L，雌二醇205.10pmol/L，促甲状腺激素3.66uIU/ml，垂体泌乳素306.60mIU/L，促黄体生成素4.83IU/L，卵泡生成素9.44IU/L。血常规：血红蛋白80.00g/L。
1.初步诊断：
异常子宫出血，中度贫血。
2.诊断依据：
1）病史：患者17岁，初潮起月经紊乱，未规范治疗，不规则阴道流血7+天。
2）贫血貌，头晕、乏力，妇科查体无特殊。
3）辅助检查：血常规：血红蛋白80g/L；甲功（-）；性激素提示无排卵，B超提示内膜增厚，回声不均匀。
3.诊疗经过：
1）4.24就诊当天即予以环丙孕酮炔雌醇片1片Q8h止血及补充铁剂纠正贫血，同时辅助中成药止血消炎治疗，4.25上午患者流血干净，遵医嘱于4.28环丙孕酮炔雌醇片减量至12小时一次，5.1改成一天一次，一直未再流血。
2）后患者未遵医嘱于5.9自行停药，5.14开始阴道流血，量少，复查血红蛋白86.00g/L，嘱患者继续服用COC，患者仍未遵医嘱，5.15量明显增多似小便样，再次予以环丙孕酮炔雌醇片1片Q8h，48小时左右血止，嘱其继续服用满7天后改12小时一次，持续7天后改一天一次，要求其一直不停服，直至血常规大致正常。
3）服药期间患者于6.14出现褐色分泌物，6.17漏服一次，6.18出现阴道流血增多，量少于月经量，患者于6.19就诊，复查血红蛋白99.00g/L，嘱其停药撤血一次，于6.24继续服用环丙孕酮炔雌醇片1片Qd，患者此次撤血量同既往月经，于6.25干净，嘱其继续服用此周期药物并积极补血治疗。
4）患者于7.11复诊，查血红蛋白111.00g/L，肝肾功能、血糖血脂、凝血功能均正常，妇科经直肠超声提示宫内膜厚0.89cm，分布欠均匀。CDFI：宫腔内未见明显异常的血流信号。子宫大小正常,宫内膜回声欠均匀，嘱其服用此周期COC后，于月经第15天开始以地屈孕酮10mg/次，口服，2次/天，连续10天。
5）患者口服地屈孕酮后半周期治疗后复诊，无异常阴道流血及明显不适，经量正常，2024-08-10血红蛋白115.00g/L，嘱患者继续于月经第15天开始以地屈孕酮10mg/次，口服，2次/天，连续10天。末次月经：9.3-9.9，09-20复查超声双侧卵巢内均见多个囊泡，较大的大小约1.1cm*0.8cm。CDFI：盆腔内未见明显异常的血流信号。子宫大小正常，内膜厚0.78cm，分布均匀，予以停药观察月经情况，后续随访患者月经恢复正常，7/28-30天，量中等。
4.诊疗思路：
患者系青春期女孩，停经2+月后出现大量阴道流血，性激素提示未排卵，检查未提示明显器质性病变，考虑诊断AUB-O，考虑其就诊时急性失血合并中度贫血，治疗方案为：立即止血，纠正贫血，预防感染，调整月经周期，长期管理。患者使用COC后止血效果明显，但因其病史3+年，仍需警惕子宫内膜病变可能，完成第一步止血后，仍需严密随访，进行规范管理。但患者服用COC期间有乳房胀痛、恶心呕吐等药物不良反应，同时有避孕药有排斥心理，依从性差，不能规范服药，后期改用地屈孕酮后半周期治疗，药物副反应轻，服用时间短，既可提高患者依从率，又可以管理月经，帮助恢复HPO轴功能。
1.青春期是儿童向成人转变的关键阶段，体格、生殖器、内分泌系统均加速发育并逐步成熟。世界卫生组织定义青春期为10~19岁。而异常子宫出血是青春期女性就诊于妇科最常见的症状，甚至从月经初潮起即以月经过多和（或）经期延长等症状影响患者的身心健康，甚至造成终生的影响。因为不同于育龄期AUB，青春期由于下丘脑-垂体-卵巢（HPO）轴功能不成熟，AUB结构性病变相对少见，以AUB-O最为常见。
2.青春期AUB的出血模式主要为无月经、不规则出血、经期延长、月经过多（HMB）、经间期出血及突破性出血。对青春期AUB患者的评估，首先需要进行出血急慢性评估及出血严重程度评估，然后通过详细的病史询问、体格检查等可以进行疾病的初步诊断及鉴别诊断。
3.AUB止血的方法包括孕激素子宫内膜脱落法、短效COC或高效合成孕激素子宫内膜萎缩法、诊断性刮宫等[1]。而青春期 AUB止血首选药物治疗，包括激素类和非激素类止血药，根据出血的严重程度单独或联合使用。激素止血是核心，需结合出血模式、出血量和贫血程度个体化选择用药方案。COC是中~重度AUB急性出血期治疗的一线药物，推荐使用含炔雌醇30~35μg的药物：以1片每8小时（q8h）~每12小时（q12h）起始，血止3~7d后减量为1片q12h，无出血的情况下，3~7d后减至1片每天1次（qd）维持，服药至少21d或至Hb水平正常后停药[2]。
4.青春期AUB管理目标：包括紧急止血、维持血流动力学稳定；纠正急性或慢性贫血；恢复正常月经周期；预防复发；预防远期并发症[2]。所以在出血控制后，需继续用药管理月经至少3~6个月，主要采用接近生理剂量的孕激素，其中首选天然孕激素或地屈孕酮后半周期用药。而地屈孕酮在10~20mg的日剂量下，可有效改善患者月经周期规律性，对HPO轴无抑制作用，不会干扰青春期女性HPO轴的自我完善，是青春期女性AUB的有效治疗药物选择之一。
参考文献：
[1] 中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组.异常子宫出血诊断与治疗指南(2022更新版) [J].中华妇产科杂志 2022.57(7) : 481-490.
[2] 北京妇产学会月经病管理分会, 青春期异常子宫出血相关问题专家共识专家组. 青春期异常子宫出血相关问题专家共识[J]. 中华妇产科杂志, 2024, 59(6): 417-426.
湖南省妇幼保健院妇科内分泌中心主治医师、医学硕士
中国妇幼保健协会妇科内分泌培训湖南省主基地秘书
湖南省医学会妇科内分泌专业委员会秘书
湖南省健康管理协会妇女儿童专业委员会委员
擅长多囊卵巢综合征、更年期综合症、异常子宫出血、不孕不育等妇科内分泌相关疾病。
先后发表专业论文及科普文章数篇，获得第十一届湖南省优秀科普作品奖，多次获得医院年度个人嘉奖。
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责编：清欢
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