Emmanuel Nzau-Ngoma (1,2), Jules Odimba Mpoy (1,2), Amos Kusuman (1,2), Bruno Biawila Lusila (2), Patrick Mindombe Moleko (2), Armand Lumingu Lusakueno (2), Esaie Muanda Mbaki (1,2), Damien Mamanisini Kiaku-Mbuta (2), Bruno Johan van Herendael (3)
（1）Clinique d’Or, Kinshasa, Democratic Republic of Congo
（2）Department of Obstetrics and Gynecology, University Hospital of Kinshasa, Kinshasa, Democratic Republic of Congo
（3）Teaching consultant Minimal Invasive Gynaecologic Surgery, Cadix General Hospital, Ziekenhuis Aan de Stroom (ZAS), Antwerp, Belgium
子宫切除术是妇科疾病中最重要的手术之一。当前由于剖宫产率的增加，很多患者在子宫切除时都有剖宫产史，特别多次剖宫产术，极易造成盆腔粘连，从而使子宫切除术复杂化，手术时间延长，术中周围器官损伤的风险增加。
剖宫产术后一般常见膀胱和子宫粘连，若分离困难可能损伤膀胱。据报道,与没有剖宫产史的患者相比,有剖宫产史的患者膀胱或输尿管的损伤风险增加，另外如果整个子宫前壁紧密粘连于前腹壁时，手术变得更加复杂，必须讲究些策略或技巧，以保证手术的安全性。据报道，有剖宫产史的子宫切除术中14.9% -17.9%的子宫与前腹壁粘连（子宫腹壁固定）。因此，作为一名优秀的手术医师，即使是一个手术具有多个复杂因素也应该提前预料到，以便更好地为病人提供咨询，安排术前检查，必要时可请泌尿科协助手术。
本文通过一例子宫腹壁固定的病例，探讨其危险因素，以及腹腔镜子宫切除术时的一些小技巧和策略。
一位45岁妇女，因子宫肌瘤伴经量增多就诊。孕3产3，三次生产均为横切口的剖宫产，最后一次是在三年前，并同时行双输卵管结扎术，没有提供腹膜缝合与否以及粘连情况的细节。
主诉两年来月经量增多越来越严重，由于其拒绝输血，长期口服铁剂治疗效果欠佳，宫颈癌筛查结果正常。
入院时身体状况良好，盆腔检查子宫颈短且位置较高，宫体偏大，活动受限，表面规则，诊断为子宫肌瘤。经腹超声显示两个肌瘤，一个位于前壁，FIGO-2型，大小2.8cm*2.4cm*2.7cm（图1a），距浆膜层0.87cm，另一个位于后壁，FIGO-5型，大小为2.2cm*2.0cm*2.5cm（图1b），没有明显包膜。此外，子宫与前腹壁紧密粘连，两者间无空隙,测量膀胱上界与子宫粘连到前腹壁的下界之间的距离为2.05cm（图1c）。
图1a.肌瘤FIGO 2型
图1b.肌瘤FIGO 5型
图1c.膀胱上界与子宫粘附部分下界之间的距离，膀胱适度充盈
在考虑了宫腔镜下切除2型肌瘤和腹腔镜下子宫切除术的利弊后，她没有生育计划，选择了后一种治疗方法。
患者术前血红蛋白为100g/L,其余的检查正常,故行腹腔镜下全子宫伴双侧输卵管切除术，腹壁放置四个戳卡：一个直径10mm位于脐上方4cm处，两个5mm位于左侧，一个5mm在右侧，腹腔CO2压力15mmHg。术中发现子宫与前腹壁致密粘连，卵巢和输卵管正常（图2a）。
道格拉斯窝没有粘连。由于超声显示膀胱比子宫最低处粘附低2.05厘米，因此可以靠近子宫壁与前腹壁之间进行分离粘连（图2b）。
图2b.在脂肪和子宫壁之间的进行分离粘连
用美蓝溶液充盈膀胱以识别粘连界限，同时分离粘连和打开阔韧带，打开左侧膀胱间隙（图3），进入膀胱阴道间隙，暴露左子宫动脉并电凝离断，由于粘连仅位于盆腔的前壁，无需分离输尿管。
图3：显示的脐动脉、左侧膀胱旁间隙和膀胱阴道间隙
从左膀胱阴道间隙进一步分离到到右侧，在举宫杯的引导下用单极电钩环形离断阴道壁。顺利切除子宫及双侧输卵管，总出血量20毫升，子宫重212克。
剖宫产术后的粘连情况差异很大，从无粘连到非常致密的粘连，牵涉很多因素。最常见的导致子宫腹壁固定的手术因素是剖宫产术，当然若有其他盆腔手术可能变得更加复杂。大量研究证明剖宫产术后粘连的程度随着剖宫产次数的增加而增加，甚至有的只做了一次剖宫产术后也发生了子宫腹壁固定，可能存在其他因素，比如子宫极度前倾前屈位。在影响术后粘连程度的手术因素中，剖宫产时子宫的单层或两层缝合以及腹膜的关闭与否尚存在争议。据报道，子宫切口的单层缝合比双层缝合发生膀胱粘连的概率高；与腹膜缝合相比，不缝合腹膜的粘连发生率更高。
此外，过多的出血或渗出物可能增加粘连形成机会,甚至渗出物积聚产生微生物定植导致局部腹膜炎和随后的纤维化，这种局限性腹膜炎的另一个根源可能是剖宫产术后的子宫内膜炎污染了前盆腔。
当进行子宫切除术或其他盆腔手术时，手术医生应特别注意既往手术史，特别是术后发生了近期和晚期相关的术后并发症。因此，反复进行盆腔手术（包括多次剖宫产术、术后感染、术后出现盆腔痛以及不孕）的患者应考虑到子宫腹壁固定的发生。
关于子宫腹壁固定，Shesh等人提出了宫颈基底征（the cervicofundal sign），是指通过妇检，发现阴道后壁被向上提拉特别是上半部，如果不能清楚地看到子宫颈，说明子宫颈高且可能在耻骨联合后面或者附近。大多数时候，由于子宫底位置较高且其活动性消失，触诊不满意。应注意是否存在子宫肌瘤，有时突出的肌瘤也会限制子宫的活动性。牵拉宫颈或用探棒将子宫下压可以暴露粘连分界线。
当患者有多次剖宫产手术史,应想到可能存在子宫前腹壁固定的情况，膀胱充盈后超声波检查有助于诊断。根据Shesh等人描述的超声变化：宫颈细长，易于识别，甚至在宫底和前腹壁之间看不到充盈的膀胱，膀胱充盈后子宫倾向后屈,牵拉宫颈,但宫体不动。
此外，超声可以显示粘连子宫的下限和膀胱上限之间的脂肪组织层（如果存在）。测量该脂肪组织层可以指导手术期间的解剖。因为有时膀胱的中间部分位置靠下，用举宫器摆动子宫以辨别子宫和前腹壁之间的界限，医生可以沿着膀胱的上界甚至侧面进行分离。术前可以通过高分辨超声和MRI检查；也可以检测到器官之间的粘连情况，然而由于昂贵的价格MRI检查不是必须的。
除了困扰患者的慢性腹痛、不孕等症状外，子宫腹壁固定导致手术时间延长和膀胱损伤机率增加，了解采取哪些措施可以降低器官损伤的发生非常重要。
1、使用气腹针和第一个套管针位置的选择，也可以减少粘连，穿刺点最好在脐上3cm-4cm处或帕尔默穿刺点，以便在手术开始时有更好的视野。
2、为了更好地突出膀胱的边界，有的医生会使用生理盐水或美兰溶液充盈膀胱。美蓝溶液的优点是可以显示出膀胱的轮廓，及时发现损伤，记住缝合阴道残端时记得排空膀胱以免损伤。
3、对于复杂的盆腔手术，后腹膜间隙有至关重要的作用。在子宫紧密粘连前腹壁的情况下，膀胱旁间隙解剖通常清晰的，可以从侧面到中间的方式进行分离，大多数时候，从膀胱旁间隙入路也可以使膀胱解剖变得容易。
4、大多数时候，一旦膀胱旁间隙被打开，很容易找到子宫血管。因为位置低，膀胱子宫之间粘连可能性较小，如果膀胱和剖宫产疤痕之间出现粘连，可以从侧路打开膀胱阴道间隙。也可以通过推动阴道穹窿辨别解剖位置，然后借助充盈的膀胱，从下向上分开膀胱与子宫壁之间的疏松组织。
5、手术结束时检查膀胱是否损伤是必要的，因为在术中及时发现并修补损伤的膀胱预后更好。
盆腔粘连与手术时间延长和器官损伤增加相关。而且粘连确切位置不易预测，对于继发于剖宫产的粘连，子宫和膀胱以及腹壁粘连最常见，增加了手术难度，医生应该了解子宫腹壁固定的风险，使用本文中提出的一些策略和技巧进行子宫切除术，有助于患者术后更好的恢复及降低并发症发生。
【参考文献】：
1. Le D, Dey CB, Byun K. Imagingfindings of a torsed pedunculated uterineleiomyoma: A case report. Radiology CaseReports. 2020;15(2):144–9.doi:10.1016/j.radcr.2019.11.001
2. Kovac SR. Hysterectomy outcomes inpatients with similar indications. ObstetGynecol 2000; 95: 787 – 793.
3. American College of Obstetricians andGynecologists. Committee on GynecologicPractice. Choosing the route of hysterectomyfor benign disease. Committee opinion 2017(reaffirmed 2019).
4. Ko JH, Choi JS, Bae J, Lee WM, Koh AR,Boo H et al. Safety of laparoscopicallyassisted vaginal hysterectomy for womenwith anterior wall adherence after cesareansection. Obstet Gynecol Sci 2015; 58: 501-506.
5. Siow A, Nikam YA, Ng C, Su BMC.Urological complications of laparoscopichysterectomy: four-year review at KKwomen’s and children’s Hospital, Singapore.Singapore Med J 2007; 48: 217 – 221
6. Purohit R, Sharma JG, Meher D, Rakh SR,Choudhary M. A laparovaginal strategy toavoid bladder injury during laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy in cases withventrofixed uterus following previouscesarean section. International Journal ofWomen’s Health, 579-587, DOI:10.2147/IJWH.S173258
7. Paul PG, Shabnam K, Bhosale SA, Kaur H,Talwar P, Thomas T. Laparoscopichysterectomy in frozen pelvis—an alternativetechnique of retrograde adhesiolysis.Gynecol Surg 2013; 10:285–290.
8. Sheth SS, Goyal MV, Shah N. UterocervicalDisplacement Following Adhesions aftercesarean section. J Gynecol Surg 1997; 13:143 – 147.
9. Shesh SS, Shah NM, Varaiya D. ASonographic and Clinical Sign to DetectSpecific Adhesions Following CesareanSection. J Gynecol Surg 2008; 24: 27 – 35
10. Minz A, Zangmo R, Deedwania P, Roy KK,Sarkar A, Kashyap D. Total laparoscopichysterectomy in patients with previouscaesarean section: experience at a tertiary care center in India. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2023; 12:1078-1082.
11. El-Shawarby S, Salim R, Lavery S,Saridogan E. Uterine adherence to anteriorabdominal wall after caesarean section.BJOG 2011; 118: 1133–1135.
12. Levin D, Tulandi T. Dense adhesionsbetween the uterus and anterior abdominalwall: a unique complication of Cesareandelivery. Gynecol Surg 2011; 8: 415–416.
13. Foster DS, Marshall CD, Gulati GS, ChintaMS, Nguyen A, Salhotra A et al. Elucidatingthe fundamental fibrotic processes drivingabdominal adhesion formation. NatureCommunications 2020; 11:4061 |https://doi.org/10.1038/s41467-020-17883-1.
14. Pedrosa SS, Aguilar JG, Estellés JG.Difficulties on laparoscopic hysterectomy –revision of surgical strategies. Acta ObstetGinecol Port 2021; 15: 34-43.
（上下滑动查看）
译者 | 赵通
单位 | 上海同济医疗集团亭林医院
写在最后：
探讨宫腹腔镜及微创手术的进展，促进业界交流。中国妇产科网特别策划【国际新镜界】栏目，并已获得ISGE（国际妇科内镜学会）官方在线杂志《The Trocar》的授权许可，转载/翻译其内容，旨在为中国广大的妇产科医生，提供更多国际前沿资讯及宫腹腔镜运用的临床参考。
本平台所有内容来源注明为“【妇产科网】”的文字、图片和音视频资料，版权均属于【妇产科网】所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“【妇产科网】”。
其它来源的文章系转载文章，仅系出于传递更多信息之目的，本平台仅负责审核内容合规，其内容不代表本平台立场，本平台不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
责编：马野
