医生手记 | 胚胎停育——期待、药物、手术三大治疗方式,如何对症下药?

健康   2024-12-14 17:30   北京  



一、什么是胚胎停育?


胚胎停育(Embryo Arrest)是指妊娠早期胚胎在宫腔内停止生长和发育的现象,胚胎停育作为一种常见的不良妊娠结局,近年来其发病率逐年上升,随之带来的阴道出血、宫腔感染、宫腔粘连等严重影响女性生殖和心理健康。



二、胚胎停育的原因有哪些?




01
胚胎因素


染色体异常:其中胚胎染色体异常是最常见的原因,在早期妊娠丢失中约占50%-60%,主要包括染色体数目异常和结构异常,如13-三体、16-三体、21-三体等。




02
母体因素


疾病:如全身感染、高热、严重贫血、心脏病、高血压、血栓性疾病、慢性消耗性疾病、宫腔粘连、子宫肌瘤、TORCH感染等。


内分泌异常:女性内分泌功能紊乱,如黄体功能不足、血糖控制不佳、甲状腺功能减退或亢进等,都可影响胚胎发育导致流产发生。


免疫因素:母体免疫系统异常,如自身免疫性疾病、系统性红斑狼疮、干燥综合征、抗磷脂综合征等引起免疫炎症损伤。


血栓前状态:全身血液高凝状态在妊娠期可导致子宫-胎盘血液灌注不良,影响胚胎发育。




03
父亲因素


精子染色体异常、精液质量和精子活力异常也是发生胚胎停育的危险因素。




04
环境因素


孕期接触有害放射性物质或化学毒物,如微波、噪音、高温、X射线、电离辐射、大气污染、重金属、有机溶剂、化学药品、居室装修污染等。



三、如何诊断胚胎停育?


早期妊娠可以通过停经史、有无早孕反应、HCG测定、妇科检查子宫大小、超声检查等方法来进行推断。临床上,胚胎停育主要表现为停经后阴道流血和腹痛。目前胚胎停育超声诊断标准为:

(1)超声检查头臀长≥7mm,未见胎心搏动;

(2)宫腔内妊娠囊平均直径≥25mm,未见胚胎;

(3)宫腔内妊娠未见卵黄囊,2周后仍然未见胚胎和胎心搏动;

(4)宫腔内妊娠可见卵黄囊,11天后仍然未见胎心搏动。


超声检查满足以上任何一个标准的情况下,即可诊断胚胎停育。



四、胚胎停育如何处理?




01
期待治疗


早期妊娠发生胚胎停育,若凝血功能正常,可以选择期待治疗,期待治疗是等待妊娠物自然排出。早期妊娠胚胎停育期待治疗成功率近80%。


适应证:

凝血功能正常、血红蛋白≥100g/L,交通方便具备随访条件。


禁忌证:
(1)子宫手术史、产前产后大出血史、胎盘残留/植入史、多次宫腔操作史等;
(2)已知或疑似异位妊娠及带器妊娠者;
(3)存在感染、中重度贫血、凝血功能异常、肝肾功能不全、心肺功能不全等严重器质性疾病。



注意事项:
(1)妊娠组织排出后,及时留存并返回医院就诊;
(2)首次复诊时间不能超过14天;
(3)期待治疗期间出现发热、腹痛、阴道流血多于平时月经量(或半小时-1小时更换卫生巾1次)等情况需及时就诊,转为手术治疗;
(4)期待治疗期间,如果没有出现流血、腹痛情况,需再行超声检查决定后续治疗。




02
药物治疗


通过口服药物模拟自然流产过程,促进妊娠组织排出,避免手术创伤。


适应证:
(1)手术治疗操作困难;
(2)子宫畸形(残角子宫除外);
(3)严重骨盆畸形,平躺或膀胱截石位困难;
(4)子宫极度倾屈、宫颈发育不良/宫颈坚韧、宫颈手术史等;
(5)恐惧手术者。


禁忌证:
(1)对米非司酮、前列腺素类药物过敏者和使用禁忌者,
前列腺素类药物禁忌症:心脏病、哮喘、癫痫、青光眼和严重胃肠功能素乱;米非司酮禁忌症:肾上腺疾病、糖尿病等内分泌疾病;
(2)贫血(血红蛋白<80g/L)、高血压、心、肝、肾疾病患者及肾上腺功能不全者;
(3)有血液病、遗传性卟啉病者;
(4)已知或疑似异位妊娠及带器妊娠者;
(5)交通不便,不能及时就诊和随访者。



如何用药

根据我国2020年早期妊娠稽留流产治疗专家共识、2021年中期妊娠稽留流产规范化诊治的中国专家共识,可选择单独应用前列腺素类似物或米非司酮配伍前列腺素类似物。




注意事项:
(1)带器妊娠者如果节育环有尾丝,并且能牵拉尾丝取出宫内节育器,可取出后选择药物治疗;
(2)超过9周的妊娠应全程在院内口服药物,9周以内则需在院内应用米索前列醇,并留院观察3-6小时;
(3)口服米索前列醇后24小时仍无阴道流血,及药物引产后48小时仍无妊娠组织排出,可改用手术治疗;
(4)未见妊娠囊排出者,用药1周后复查,如果超声检查见妊娠囊,转手术治疗;
(5)口服药物后阴道大量出血,应急诊手术治疗;
(6)妊娠超过16周的药物引产在我国属于超药品说明书和超临床指南用药,需与患者充分沟通,并签署知情同意书。




03
手术治疗


根据妊娠周数不同选择手术方式,妊娠10周内进行负压吸引术;妊娠10-14周进行钳刮术;妊娠14-27周稽留流产选择依沙吖啶羊膜腔内注射引产;水囊引产现在应用较少。


适应症:
(1)药物流产禁忌症;
(2)要求尽快结束妊娠者。


禁忌证:
(1)急行或亚急性生殖道炎症;
(2)各种疾病的急性期,全身情况不能耐受手术;
(3)术前两次体温在37.5℃以上(间隔4小时)。



宫颈预处理方法

根据宫颈条件可选择性进行宫颈预处理,以达到减少手术并发症的目的,具体如下:




注意事项:
(1)术后出现阴道流血多于月经量、发热、剧烈腹痛、流血超过2周需要就诊;
(2)术后40天月经未来潮或月经量异常及时就诊;
(3)根据ACOG指南建议,手术治疗前应预防性使用抗生素,推荐术前1小时内服用多西环素200mg,为一线预防感染用药。


对于发生过1次胚胎停育的患者,可以认为是早期胚胎的“优胜劣汰”,但发生2次及以上的胚胎停育,则建议生殖中心就诊,进行双方染色体检查及详细筛查,明确胚胎停育发生的原因,根据病因纠正后在医生的指导下继续妊娠,避免胚胎停育的再次发生。但对于准备自然妊娠的女性,进行孕前健康查体及充分的备孕是必要的。


作者简介


参考文献:

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责编:煎薯片

审核:马野


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