本期【手术新秀】我们将为大家重点推出兰州大学第二医院张海滨副主任医师带来的“腹腔镜髂内动脉阻断下瘢痕妊娠切除术”手术视频。
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✦剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的1种异位妊娠。
✦CSP是1个限时定义，仅限于早孕期（≤12周）。
✦CSP的发生率为1∶2216～1∶1800，占有剖宫产史妇女的1.15％，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1％1
✦由于CSP可以造成清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命，已引起临床上的高度重视。
✦SMFM指南中指出CSP位于子宫腔内，与真正的异位妊娠不同，它可能获得活产。
✦异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外的部位着床，因此严格意义上讲CSP应属于异位妊娠。
✦受精卵在剖宫产瘢痕部位裂隙的着床，与子宫肌壁间妊娠相似，尤其对于外生型CSP。
✦能否获得活婴不应是判断异位妊娠的标准，因为少数腹腔妊娠也有获得活婴的可能。
✦CSP早孕期无特异性的临床表现。
✦CSP通常于孕早期就诊，诊断时平均孕周是（7.5±2.5）周。
✦类似先兆流产的表现，如阴道少量流血、轻微下腹痛等。
✦首选超声检查，特别是经阴道和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱。
✦当超声检查无法明确妊娠囊与子宫及其周围器官的关系时，可进行MRI检查。MRI检查矢状面及横断面的T1、T2加权连续扫描均能清晰地显示子宫前壁下段内的妊娠囊与子宫及其周围器官的关系。
Ⅰ型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度＞3mm；
Ⅱ型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm；
Ⅲ型：妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；宫腔及子宫颈管内空虚；妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3mm。
✦早诊断，早终止，早清除。
✦终止妊娠时应遵循和选择终止早孕的基本原则和方法，以减少损伤，尽可能保留患者的生育能力7。
✦避免期待治疗和盲目刮宫8。
药物治疗
❖生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常；
❖不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSP患者；
❖Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宫手术或CSP妊娠物清除手术前的预处理。
子宫动脉栓塞术
用于CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出血需要紧急止血；Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包块型血液供应丰富者，手术前预处理行子宫动脉栓塞术。
手术治疗
❖超声监视下清宫手术；
❖宫腔镜下CSP妊娠物清除术；
❖CSP妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术。
手术方式
❖开腹、腹腔镜；
❖经阴道完成。
✦Ⅱ型和Ⅲ型CSP，特别是Ⅲ型中的包块型，子宫前壁瘢痕处肌层菲薄，血流丰富，有再生育要求并希望同时修补子宫缺损的患者。
✦术前应充分评估术中出血的风险，可行预防性子宫动脉栓塞术。也可预备子宫动脉栓塞术。
✦术中如有难以控制的出血，迅速行宫腔填塞后及时行子宫动脉栓塞术，或结扎髂内动脉。
✦如无条件行子宫动脉栓塞术，术中发生无法控制的大出血危及生命时，可行子宫切除术。
患者，女，30岁，停经40余天，发现瘢痕妊娠1天。
平素月经规律，初潮13岁，6/28-30天，量中，色暗红，白带正常。LMP：2023年5月20日。
G5P2，于2016年、2020年分别行剖宫产1次，2021、2022年分别因个人意愿行药流1次。
外阴：发育正常，阴毛一般，分布女性型。
阴道：阴道粘膜伸展度良好，分泌物白色、量少、无异味。宫颈：正常大小。
子宫：略增大，平位，质地中等，压痛无，活动良好，形态规则。
附件：双附件区未扪及包块及压痛。于腹部手术瘢痕处触诊质地稍硬。
外院2023-6-29行B超提示：瘢痕妊娠6周，妊囊距肌瘤位置较近；宫内实质性占位，考虑肌瘤；左侧卵巢内等回声，建议随诊。
诊断：子宫瘢痕妊娠Ⅱ型
治疗：腹腔镜下子宫瘢痕切除术
✦术后每周监测1次血β-hCG下降情况，其恢复正常的时间（3～4周）；
✦部分患者在清宫手术后短期内会出现子宫瘢痕处的小血肿，暂不处理；
✦建议使用止血药物，而非再次手术治疗；
✦术后超声的随访建议每月1次，直至血β-hCG恢复正常。
注：7月4日手术
✦建议剖宫产瘢痕妊娠的手术治疗应考虑手术切除（尽可能采用经阴道或腹腔镜入路）或超声引导下的真空抽吸，避免单独进行刮宫。
✦建议不要单独使用全身甲氨蝶呤治疗剖宫产瘢痕妊娠，局部或体内注射甲氨蝶呤是首选方法。
✦建议剖宫产疤痕妊娠的妇女注意再次妊娠的风险，并就有效的避孕方法进行咨询，包括长效可逆避孕和永久避孕。
参考文献：
1.Litwicka K，Greco E.Caesarean scar pregnancy:a review of management options [J].Curr Opin Obstet Gynecol，2013，25（6）:456-461.
2.金力，范光升，郎景和. 剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗[J].生殖与避孕，2005，25（10）:630-634
3.SMFM：Society for Maternal-Fetal Medi-cine，美国母胎医学会
4.中华医学会妇产科学分会计划生育学组.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）[J].中华妇产科杂志,2016,51(8):568-572
5.《2020 SMFM剖宫产瘢痕妊娠指南》
6.中华医学会妇产科学分会计划生育学组.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）[J].中华妇产科杂志,2016,51(8):568-572
7.中华医学会妇产科学分会计划生育学组. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）
8.中华医学会计划生育学分会. 剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识［J］. 中华医学杂志，2012，92（25）：1731-1733
9.中华医学会妇产科学分会计划生育学组.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）[J].中华妇产科杂志,2016,51(8):568-572
10.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016），中华医学会妇产科学分会计划生育学组
副主任医师，医学博士，科室行政副主任，硕导
以色列瑞本医院访问学者，兰州大学讲师，欧洲妇科腔镜学院GESEA项目中国区认证导师。曾于台湾慈济大学、华西医院进修，以第一作者发表学术论文10余篇，主持省级自然基金、兰州市科研项目及兰州大学教学项目等多个科研项目，多次获得甘肃省手术技能大赛奖项及兰州大学优秀教师等荣誉。
社会兼职：
甘肃省健康管理研究会妇瘤内分泌专委会秘书
甘肃省医学会妇科肿瘤分会青年委员会副主任委员
甘肃省健康管理研究会妇幼保健专委会常委
甘肃省医学会计划生育委员会委员
甘肃省抗癌协会妇科肿瘤整合诊治专业委员会委员
甘肃省保健协会妇幼微创专业委员会委员
中国老年保健协会妇科肿瘤专业委员会委员
中国医药协会妇科肿瘤专业委员
中国中医药研究促进会新药转化与临床评价分会理事
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