❀《2021 ACOG实践简报：多胎妊娠-双胎、三胎以及更高数目多胎妊娠》

多胎妊娠增加胎儿及新生儿发病率与死亡率（表1），死胎风险增加5倍，新生儿死亡风险增加7倍，主要因为早产造成。

表1 多胎妊娠发病与死亡

1. 孕期监护

（1）补充足够营养：进食含高蛋白质、高维生素及必需脂肪酸的食物，注意补充铁、叶酸及钙剂，预防贫血及妊娠期高血压疾病。

（2）防治早产：是多胎产前监护的重点，为16～20周的双胞胎或三胞胎妊娠的孕妇提供宫颈长度测量。若在计划分娩前出现早产症状，应给予宫缩抑制剂。

多胎妊娠孕妇预防性使用宫缩抑制剂是无效的。

无论胎儿数量，所有存在7天内分娩风险且妊娠24～34周无禁忌证的孕妇，分娩前均应接受一个疗程糖皮质激素。

对于宫颈长度＜1.5cm或宫颈扩张＞1cm的双胎妊娠，宫颈环扎术可能延长妊娠，并减少早产的发生。

加拿大指南示：对于双胎孕妇，无论是否有早产危险因素，不建议其卧床休息或限制活动（推荐等级：强，证据等级：中）。妊娠期间可进行适量物理活动和锻炼。

对于32周前早产使用硫酸镁可降低早产儿脑瘫风险与严重程度，不考虑胎儿数目。

（3）及时治疗妊娠期并发症：双胎妊娠发生妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症等风险增加，应及时诊断并尽早治疗。

（4）监护胎儿生长发育情况及胎位变化：全球产科网络（GONet）合作组织进行的一项系统性综述，提供了妊娠34周后接受期待管理的双胎每周死胎数据。随着胎龄的增加，双胎的死胎风险增加，单绒双胎的死产风险显著高于双绒双胎。

非复杂性双绒双胎，建议孕24周开始进行胎儿生长监测，之后每3～4周进行1次超声监测胎儿生长情况。

非复杂性单绒毛膜性双胎自妊娠16周开始每2周进行1次超声检查，以早期发现TTTS、sIUGR等并发症，妊娠晚期酌情增加检查次数。产前胎儿监护应在32孕周开始。

孕32周后，若被诊断为FGR或发现其他可能导致不良围产期结局风险增加的母胎因素，应进行胎儿生物物理评分（BPS）和有指征的无激惹试验（NST），此后每2周进行1次胎儿生长监测、NST或BPS。

随访的内容包括胎儿生长发育情况、体重估测相差、羊水情况、彩色多普勒超声血流评估。超声检查发现胎位异常，一般不予纠正。但妊娠晚期确定胎位，对分娩方式选择有帮助。一旦发现胎儿畸形，尤其是连体双胎，应及早终止妊娠。

❀《2024年NICE双胎和三胎妊娠指南》

无并发症的双绒毛膜双胎妊娠：提供至少8次产前检查，由核心团队的医疗保健专业人员进行。其中至少2次应由产科医生进行。

无并发症的单绒毛膜双胎妊娠：提供至少11次产前检查，由核心团队的医疗保健专业人员进行。其中至少2次应由产科医生进行。

三胞胎妊娠（三绒毛膜、双绒毛膜或单绒毛膜）：为无并发症的三绒膜三胞胎妊娠女性提供至少9次产前检查，由核心团队的医疗保健专业人员进行，其中至少2次应由产科医生进行。为双绒毛膜三胞胎或单绒毛膜三胞胎妊娠的妇女提供至少11次产前检查，由核心团队的医疗保健专业人员进行，其中至少5次应由产科医生进行。

2.终止妊娠时机

❀《妇产科学，第十版》

✦无并发症及合并症的双绒毛膜性双胎可期待至妊娠38周时再考虑分娩，最晚不应超过妊娠39周。

✦无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎可以在严密监测下至妊娠35～37周分娩。

✦单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周为32～34周。

✦复杂性双胎如TTTS、sIUGR 及TAPS 需要结合每个孕妇及胎儿的具体情况制定个体化的分娩方案。

✦如果双胎妊娠计划阴道试产，无论何种胎方位，由于约20%发生第二胎儿胎位变化，需做好阴道助产及第二胎儿剖宫产术的准备。

✦第一胎儿为头先露的双胎妊娠可经阴道分娩。若第一胎儿为头先露，第二胎儿为非头先露，第一胎儿阴道分娩后，第二胎儿需要阴道助产或剖宫产的风险较大。如第一胎儿为臀先露，当发生胎膜破裂时，易发生脐带脱垂；而如果第二胎儿为头先露，有发生两胎儿胎头交锁的可能，可放宽剖宫产指征。

❀《2022年加拿大妇产科医师协会“双绒毛膜双胎妊娠管理”指南》

❀《2023 SOGC临床实践指南：单绒毛膜双胎妊娠的管理》

✦非复杂性双绒双胎孕妇应在孕37～38周时择期分娩（推荐等级：强，证据等级：中）。当第1胎为头先露，且不明显小于第2胎，配备有能熟练管理第2胎为非头先露的产程和分娩的医务人员时，无论第2胎先露如何，应经阴道分娩(推荐等级：强，证据等级：高)。

✦无并发症的单绒毛膜双胎，应在妊娠36周～37周之间终止妊娠，除有其他产科禁忌证，阴道分娩是合适的(推荐等级：强，证据等级：高)。

✦除有剖宫产的产科指征外，可以阴道分娩。

✦单羊膜囊双胎应从具有生存能力开始密切监测，并应在妊娠33周左右选择性剖宫产。

✦确定合并有FGR的双胎妊娠的分娩时间时，与单胎妊娠类似，应综合考虑双胎（尤其是较小胎儿）的生长速度、脐动脉血流多普勒速度和孕周等因素，确定最佳的分娩孕周。

❀《美国妇产科医师学会“多胎妊娠临床实践指南(2021版)》

三胎妊娠减胎至双胎妊娠后，流产、妊娠期并发症、早产、低出生体重儿、剖宫产及新生儿死亡的发生率更低，与自然受孕双胎妊娠相似。

无并发症双绒双羊，可在38周分娩；

无并发症单绒双羊，分娩时机为34～37周；

无并发症单绒单羊，分娩时机为32～34周。

单羊双胎的产前监护应个体化，建议在具备条件的母胎医学科就诊，一般在24～28孕周之间住院管理，32～34孕周之间分娩。单羊膜囊双胎妊娠应行剖宫产，以避免第一胎儿分娩时第二胎儿出现脐带并发症。

对于妊娠32周～38+6周的双羊膜囊双胎妊娠孕妇，若第一胎儿为头位，无论第二胎儿胎产式，均可选择阴道分娩，前提是产科医生具备处理第二胎儿为非头位的经验。

❀《2024年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）双胎和三胎妊娠指南》

无并发症的双绒毛膜双胎妊娠的孕妇建议37周时计划分娩。

对于无并发症的单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠孕妇建议在36周时计划分娩。

对于无并发症的单绒毛膜单羊膜双胎妊娠的孕妇建议在32+0至33+6周之间计划分娩。

对于无并发症的三绒毛膜三胞胎或双绒毛膜三胞胎妊娠的女性建议在35周时计划分娩。

双胎妊娠是孕产妇不良妊娠结局和围产结局的一个危险因素，结合孕妇本身因素、胎儿生长情况、孕周、医务人员经验水平以及医疗中心配备，综合评估后确定最佳分娩方式和分娩时机。由于三胎妊娠、四胎妊娠等更高数目多胎妊娠的病例较少，目前尚缺乏大规模、高质量的临床研究。目前我们仍需努力，降低多胎妊娠母胎并发症的发生，提高母儿预后结局。

作为产科医生，要为孕妇和胎儿的生命保驾护航，需要非常敏锐的临床判断力、执行力和第六感，身心都压力很大。见到过半夜主任自己爬起来看产程，半夜从家里赶过来开手术，只为求一个安全安心，这也是很多医生现在不想做产科的原因。

健健康康产检，安安全全生产，是我们医护人员一致的目标。希望我们一起努力，共保母婴平安。

参考文献：

1. 李睿哲,姚强.美国妇产科医师学会“多胎妊娠临床实践指南(2021版)”解读[J].现代妇产科进展, 2022,31(01):65-67+71.

2. 双胎妊娠临床处理指南(2020年更新)[J].中国产前诊断杂志(电子版),2021,13(01):51-63.

3. 李绪芳,张小蕾,邓东锐.《2022年加拿大妇产科医师协会“双绒毛膜双胎妊娠管理”指南》要点解读[J].实用妇产科杂志,2023,39(09):660-663.

4. 于文倩,刘彩霞.多胎妊娠如何预防子痫前期[J].中国实用妇科与产科杂志,2018,34(05):493-499.

5. 刘兴会,张力.重视多胎妊娠的规范诊治[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,25(06):401-404.

6. Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher-Order Multifetal Pregnancies: ACOG Practice Bulletin, Number 231. Obstet Gynecol. 2021 Jun 1;137(6):e145-e162.

7. Lee HS, Abbasi N, Van Mieghem T, Mei-Dan E, Audibert F, Brown R, Coad S, Lewi L, Barrett J, Ryan G. Guideline No. 440: Management of Monochorionic Twin Pregnancies. J Obstet Gynaecol Can. 2023 Aug;45(8):587-606.e8.

8. Twin and triplet pregnancy. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2024 Apr 9.

9. 妇产科学，第十版.