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11月11日，国家医保局、财政部联合发出《关于做好医保基金预付工作的通知》，文件明确提出建立预付金制度，专项用于药品和医用耗材采购等医疗费用周转支出，以缓解医疗机构医疗费用垫支压力。
出 台 背 景
医保预付金制度的出台，源于当前医疗行业面临的一系列挑战和问题。
随着社会经济的高速发展，人民群众的就医需求不断增强，就医刚性支出持续上升。这导致就诊人次、就医费用、住院率等指标显著提升，给定点医疗机构带来了巨大的垫付压力。同时，医疗保险作为重要的民生工程，如何提高医疗保障基金支付效率，更好地服务于参保群众，已经成为医疗保障工作的重中之重。
在过去，定点医疗机构常常需要自掏腰包来支付药品和耗材费用，造成资金链紧张。尤其是在年末结算时，医疗机构不得不面临临时的现金流问题。这种资金压力不仅影响了医疗机构的正常运营，还可能对医疗服务的质量和效率产生负面影响。
为了解决这一问题，国家医保局与财政部联合发布了《关于做好医保基金预付工作的通知》，正式建立基本医疗保险基金预付金制度。这一制度的出台，旨在缓解定点医疗机构的资金压力，提升其运营效率和服务质量，从而更好地满足人民群众的就医需求。
此外，医保预付金制度的实施还有助于优化医保基金的使用效率，确保医疗资金的有效使用。通过预付报销制，可以确保医疗资金专款专用，避免资金挪用或滥用。同时，这一制度还可以促使医疗机构更加合理地分配医疗资源，提高资源利用效率，降低不必要的浪费。
今年以来，国家医保局多次强调「鼓励通过基金预付缓解医疗机构资金压力」。2024年7月，国家医保局发布《关于印发DRG/DIP付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，提到完善预付金制度，要把「预付金」作为「赋能金」，减轻定点医疗机构资金运行压力。
据统计，目前全国有超过60%的统筹地区探索对医疗机构实行预付，如四川、陕西等。
比如，四川省2023年共预付省内20个统筹地区2345家定点医疗机构结算费用51亿元，占上年度一级以上医疗机构数量的62.9%，占上年基本医保基金住院支出的6.7%。
11月6日，陕西省医保局发布，自2024年6月陕西印发《关于完善基本医疗保险费用预付工作指导意见（试行）》出台后，陕西医保已为 137 家定点医疗机构拨付 11.46 亿元预付金，减轻了定点医疗机构在垫付就医诊疗资金方面的压力。
主 要 内 容
据梳理，《通知》从政策制度安排、申请流程、会计核算和监督等方面明确了对医保基金预付工作的规范要求，主要体现为「三个明确」和「三个规范」。
「三个明确」是指：
一是明确政策内涵。即预付金仅用于药品和医用耗材采购等医疗费用支出，不得用于非医疗费用支出。
二是明确拨付条件。按照统筹地区医保统筹基金累计结余和医保基金运行风险等级作为拨付预付金的条件和标准。
具体而言，各统筹地区医保部门根据基本医疗保险基金结余情况，商同级财政部门研究建立相关预付金制度，原则上该统筹地区职工医保统筹基金累计结余可支付月数不低于12个月可实施职工医保统筹基金预付，居民医保基金累计结余可支付月数不低于6个月可实施居民医保基金预付。上年已出现当期赤字或者按照12个月滚动测算的方法预计本年赤字的统筹地区，不能预付。
三是明确支出标准。原则上以前一至三年相关医疗保险基金月平均支出额为基数，合理确定预付金的基础规模，预付规模应在1个月左右。
「三个规范」是指：
一是规范流程管理。符合条件的定点医疗机构于每年度1月上旬自愿向统筹地区医保部门申请预付金。医保部门审核后商财政部门确定预付医疗机构范围及预付金规模，原则上于每年第一季度结束前按规定向定点医疗机构拨付预付金。
二是规范会计核算。医保部门和定点医疗机构应定期做好医保预付金对账工作，确保资金使用的准确性。
三是规范资金监督。医保部门要将医保预付金纳入服务协议，细化相关条款。同时，明确医保部门收回预付金的情形，对无法收回的，停止向定点医疗机构拨付医保结算费用并申请进入司法程序，保证医保基金安全。
值得注意的是，国家医保局要求各地依托全国统一的医保信息平台，优化完善预付金应用模块，实现业务流、资金流和信息流一体化运行和管理。具体而言，是在医保信息平台预付金应用模块中实行预付金计算、支付、收回、监管等全流程工作。
将 影 响 行 业 生 态 ?
医保预付金制度的实施，将对医疗行业产生多方面的深远影响。
首先，对于医疗机构而言，这一制度将有效缓解其资金压力。过去，医疗机构常常需要垫付大量资金用于药品和医用耗材的采购，导致其面临较大的资金周转压力。而医保预付金制度的推出，意味着医疗机构在采购所需药品和耗材时，可以更为灵活地使用这些预付资金，从而减少因现金流不足而采取的削减采购或延迟支付的情况。这将有助于医疗机构提升运营效率，进而提高其服务质量和水平。
其次，医保预付金制度也将对医药企业产生积极影响。由于医疗机构资金压力的缓解，医药企业的应收账款回收速度有望加快，从而改善其现金流状况。这将有助于医药企业投入更多资源用于研发和生产，提升产品质量和服务水平。同时，随着医疗机构采购量的增加，医药企业的销售收入也有望得到提升。
此外，医保预付金制度还将促进医疗、医保、医药三医联动改革。通过优化医保基金使用流程，强化医保对医疗服务的监管和引导作用，推动医疗机构提高服务效率和质量，降低医疗成本。这将有助于构建更加健康、可持续的医疗行业发展模式。
然而，也需要注意到医保预付金制度可能带来的挑战和风险。例如，如何确保预付资金的安全和合规使用，如何避免资金挪用或滥用等问题，都需要相关部门加强监管和管理。同时，对于医药企业而言，也需要加强自身的财务管理和风险控制能力，以应对可能的市场变化和风险挑战。
综上所述，医保预付金制度的实施将对医疗行业产生深远影响，有助于缓解医疗机构资金压力、提升医药企业现金流状况、促进三医联动改革等方面发挥积极作用。然而，也需要相关部门和企业加强监管和管理，确保制度的顺利实施和资金的安全合规使用。
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