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（国家医保局：医保带来的发展新增量）
看似轻描淡写，但多年的从业经验告诉我们：这可能是中国保险史上的一个重大转折点。它很可能改变买保险和理赔的底层逻辑，对于每个保险消费者，都有很大影响。![]()
在具体分析这 3 件事以前，我们先来聊聊理赔调查的事情。![]()
目前保险行业很难查到公开的调查成本，但我们可以看相互宝。根据相互宝 2020 年运营报告，管理费 7.29 亿，其中 41% 是调查审核成本，共计救助 6.86 万人，人均调查审核成本 4357 元。假如说，你买一份 5000 元的重疾险，首年需要额外先交 4000 多的调查费。要是查出来能买还好，如果查出来不能买，4000 多块钱调查费也不退，那你还愿意吗？保险公司需要先拿到咱们的授权，才可以去调查，另外针对普通、小额保单，保险公司也不太愿意花精力调查。一旦有医保数据赋能，很多调查能在医保信息平台上完成，不需要线下走访。它汇集了全国 13.3 亿参保人、114 万家定点医疗机构和药店、1.7 万家药企、37.6 万个药品耗材的信息，每年大概有 3 万亿元、100 亿人次的医保费用收支和结算。不管是体检、买药，还是看病，只要刷了医保卡，相关记录基本都能查到。![]()
由于目前信息还不多，没法确定哪些医疗信息会提供给保险公司，提供的程度又会如何。但通过文章里面的“大幅降低商保公司核保成本”一句话，也不难猜测，主要是一些和健康告知有关的就医、体检、购药信息。有了这些信息以后，对我们最直接的好处是理赔会更加顺畅。很多人担心保险公司理赔调查时，会抓住投保前的小毛病不放，然后拒赔。有了医疗信息后，保险公司的专业核保人员能迅速判断能不能保。如果可以，大概率符合健康告知；如果不能，当场就拒保了，更不会有后面的拒赔。有没有可能存在极个别保险公司，明知道你不能买，还故意让你买，等出事以后再拒赔呢？这也不用太担心，《保险法》第 16 条已经明确规定过：保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 这条法律，专门用来防止这类“恶意承保”，保险公司敢这么做等于给自己挖坑。过去不少保险公司的大额理赔时效需要 40~50 天，就是因为大把时间花在了理赔调查上。如果投保前就已经查过了，等理赔调查时，保险公司就可以把重点放在“符不符合保障责任”上面。这件事比实地走访调查简单得多——除了一些需要事故鉴定的，很多时候只需要坐在办公室看条款就行，理赔时间也会缩短。比如在 2021 年，医保局就曾开展过医保个人信息授权试点，经个人授权后，保险公司可以调取医保记录，申请理赔时可享受“五免”理赔（免报案、免申请、免资料、免临柜、免等待），商保赔付时间从最长几十天缩短到了最低几分钟。再大胆一点，医保局提到了要推动医保和商保同步结算，有没有可能我们出院时就自动理赔呢？比如上海市已经率先开展了商保的直赔直付：出院时只需要支付自付部分，其他由医保基金和保险公司报销，未来可期。![]()
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首先就是上面说的，保险公司的调查成本（即理赔费用）降了，保费就会跟着降。很多公司医疗险赔付率不算高，比如人保财险今年上半年在 40% 左右，也就是说 40 块钱赔款，对应着 100 元保费。如果赔付率提高到 60%，仍然赔了 40 块钱，那么保费只需 66.67 元= 40/60%，降了足足 1/3。最后，医保数据的打通，有利于保险公司打击骗保，骗保少了，赔的钱还会跟着减少。这样算下来，三管齐下，保费有可能出现可观的下调幅度，想想都很美~像最近，就有很多百万医疗险对医保 DRG 做出了应对，比如 蓝医保（好医好药版），外购药不限目录，特需部也能报销。随着价格下调，理赔顺畅，买商业健康险的人也会越来越多。![]()
当保险公司可以提前拿到大量被保人身体情况时，出于“风险-保费”匹配的原则，很可能进行分组：而在过去，保险公司没有这些数据，所有人都混在一起，定一个平均价格。身体再差点，即便符合健康告知，有没有可能仍会拒保呢？这并不是危言耸听，过去有些朋友买意外险时，明明符合投保要求，但最后一步提交时却被保险公司风控系统无情拦截。![]()
而连接上医保信息平台后，等同于“风控系统 plus”，数据更详细、更准确，一拦一个准......正如我们前文所说，目前还不知道哪些信息会给到保险公司。但如果从最坏的打算来看，就是全部信息：有过哪些体检异常、生过什么病、吃过什么药、做过什么治疗......这些个人数据，该如何给到保险公司，如何防止被滥用，是值得深思的问题。另外，大概率还是需要获得我们个人授权同意，保险公司才有权利调取。如果个人不授权，保费会不会更高或者理赔时更加严格？这一切也很难说。![]()
过去保险公司饱受诟病的一点就在于“这也不赔、那也不赔”，而拒赔的主要原因就是未如实告知。比如根据华贵人寿 2023 年理赔报告，没有如实告知而被拒赔的占到了 76%，这个数据真的很恐怖。随着事先调查的实现，这种情况也可能减少，有助于改变保险行业的形象，促进保险的深度和密度，进入一个良性循环。
这对于保险公司、百万保险从业者乃至整个行业，也是值得庆祝的一件事。
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