标准与规范 | 中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）

问题 1: 哪些患者需要进行营养筛查和评估? 

推荐意见 1:住院患者均应进行营养筛查; 对于存在营养风险或营养不良风险的患者，应进行营养评估。门诊有明显摄入不足和体重下降等情况者，也应进行营养筛查和评估(证据 B，强推荐，100.0%)。

问题 2: 何种营养筛查方法适用于成人患者?

推荐意见 2: 营养风险筛查 2002(NRS 2002)可用于成人患者; 住院、门诊、社区居家及医养机构的成人群体可用微型营养评定法简表(MNA‐SF)及营养不良通用筛查工具(MUST)等进行营养筛查(证据 A，弱推荐，99.3%)。

推荐意见 3: 重症患者的营养筛查可使用NRS 2002和(或)重症患者营养评估工具NUTRIC评分(证据 C，弱推荐，98.2%)。

问题 3: 营养不良如何诊断?

推荐意见 4: 对于存在营养风险或营养不良风险的患者应行营养不良的诊断; 全球营养领导层倡议的 GLIM 适合于中国患者，可用于诊断营养不良和区分重度营养不良(证据 B，强推荐，99.6%)。

问题 4: 营养评估包含哪些临床项目?

推荐意见 5: 营养评估应包括膳食调查、体格测量、实验室检查(含炎症指标及代谢指标)、人体成分分析(含肌肉量及肌力)、体能测试和营养综合评估量表等多层面指标，且随疾病治疗过程可多次评估(证据 C，弱推荐，98.9%)。

问题 5: 营养评估中有哪些方法用于评估重症患者胃肠道功能?

推荐意见 6: 重症患者可应用急性胃肠损伤(AGI)评估量表评估胃肠道功能，并可动态评估; AGI超声(AGIUS)检查评分也可评估胃肠道功能损伤情况(证据 C，弱推荐，97.8%)。

问题 6: 重度营养不良患者应如何进行营养监测?

推荐意见 7: 对于非自主体重显著丢失、极低营养摄入状态等重度营养不良患者，营养支持治疗前应常规监测肝、肾功能及血糖、血脂和电解质等代谢指标。特别是存在再喂养综合征(RS)高危风险者，规范的预防措施可减少并发症的发生(证据 C，强推荐，98.6%)。

问题 7: 如何设定成人患者营养支持治疗的能量和蛋白质目标?

推荐意见 8: 通过间接测热法可实际测量机体静息能量消耗值以设定能量目标，也可参考 25~30 kcal/kg/d(1 kcal=4.18 kJ)进行经验估算(证据 B，强推荐，98.6% )。

推荐意见 9: 营养支持治疗中蛋白质供给应根据临床实际情况进行判断，一般应达到1.2~1.5 g/kg/d(证据 B，强推荐，97.5%)。

问题 8: 重症患者营养支持治疗的能量和蛋白质目标值以多少为宜?

推荐意见 10: 高营养风险或重度营养不良的重症患者，营养治疗初始时进行适度喂养(目标量的 50%~70%)可使临床获益; 并建议在预防 RS 的同时，于 48~72 h 内达到预估目标能量和蛋白质的 80%(证据 A，弱推荐，97.1%)。

问题 9: 规范化营养诊疗流程包括哪些内容?

推荐意见 11: 住院患者规范化营养诊疗流程应包含筛查、评估、诊断、干预及监测等关键步骤，并形成连续的诊疗模式（下图 ）(证据 B，强推荐，99.6%)。

问题 10: 建立营养支持治疗团队有何意义?

推荐意见 12: 营养支持治疗团队的负责人为临床专家，建立包括临床医师、营养(医)师、康复医师、临床药师及专科护师等在内的多学科团队，提供规范的筛查、评估、诊断、干预及监测等营养诊疗工作(证据 D，弱推荐，99.3%)。

问题 11: 全程规范化营养支持治疗卫生经济学效益如何?

推荐意见 13: 建立在筛查和评估基础上的全程规范化营养支持治疗，不仅可改善营养代谢和临床结局，还可产生良好的卫生经济学效益(证据 A，强推荐，100.0%)。

问题 12: EN 适合哪些成人患者?

推荐意见 14: 存在营养风险和(或)营养不良，且胃肠道有功能且能安全使用的患者，应首选 EN; 根据疾病和代谢特点制定合理的 EN 计划，以调理营养代谢，维护脏器功能，改善临床结局(证据 A ，强推荐，99.3%)。

推荐意见 15: 能经口进食的患者，首选 ONS; 无法经口进食或饮食联合 ONS 无法达到 60% 能量目标者，可选择管饲 EN(证据 A，强推荐，98.9%)。

问题 13: 如何选择管饲 EN 的给予途径?

推荐意见 16: 鼻胃管适用于接受 EN 时间<4 周的患者；管饲时患者床头抬高 30°~45°，可减少吸入性肺炎的发生(证据 C，强推荐，98.2%)。

推荐意见 17: 接受腹部手术且术后需较长时间EN的患者，建议术中放置空肠营养管(证据C， 弱推荐，98.2%)。

推荐意见 18: 其他需要接受>4 周的管饲 EN 的患者，如重度颅脑外伤、卒中或严重吞咽困难等，建议使用经皮内镜下胃造口术(PEG)途径(证据 C，强推荐，97.5%)。

问题 14: 如何选择 EN 输注方式?

推荐意见 19: 重症患者和大手术后的患者实施 EEN，建议使用 EN 输注泵连续输注; 病情稳定、 耐受良好且接受长期 EN 的患者，建议使用间歇输注法，以恢复正常的饮食节律;若出现不耐受，建议暂停或降低输注速度至原先耐受的水平后，再逐渐增加输注速度，或将间歇输注改为连续输注(证据 D，弱推荐，98.6%)。

推荐意见 20: 对于有高误吸风险的患者，建议使用 EN 输注泵连续输注，并调控适宜的输注速度，但应避免 24 h 持续输注(证据 D，强推荐，98.6%)。

问题 15: EN 启动时应选用何种配方?

推荐意见 21: 标准型整蛋白配方适用于大部分患者，大部分重症患者在启动 EN 时建议使用整蛋白配方; 也可根据患者代谢和胃肠道耐受等情况选择不同类型的 EN 制剂，高蛋白配方有益于部分重症患者的预后;从成分或含量不明确、堵管和感染风险等技术方面考虑，一般不推荐使用家庭制备膳食(证据 B，强推荐，98.2%)。

问题 16: 含免疫营养的 EN 配方适合哪些患者?

推荐意见22: 对于接受大手术的营养不良患者(包括肿瘤患者)，可在围手术期或至少在术后使用含免疫营养(强化精氨酸、ω‐3 脂肪酸或核苷酸等)的 EN 配方(证据 B，弱推荐，97.1%)。

问题 17: 含膳食纤维的 EN 配方有何适应证?

推荐意见 23: 对于一般患者，推荐常规使用含膳食纤维的 EN 配方(证据 C，强推荐，98.2%)。

问题 18: 短肽型 EN 配方有何适应证?

推荐意见 24: 对于消化吸收功能不全的炎症性肠病患者，初始可考虑短肽型 EN 配方; 合并严重吸收不良或对膳食纤维反应不敏感的腹泻患者，可考虑使用短肽型 EN 配方;重症胰腺炎、短肠综合征及放射性肠炎等患者，使用短肽型EN配方亦可获益(证据 B，强推荐，98.9%)。

问题 19: 特定疾病的 EN 配方适合哪些成人患者?

推荐意见 25: 肝硬化患者可使用富含支链氨基酸(BCAAs)的 EN 配方; 对于已接受乳果糖治疗的肝昏迷患者，无证据表明使用富含 BCAAs 的 EN配方可改善患者的肝昏迷等级(证据 C，弱推荐，99.6%)。

推荐意见 26: 糖尿病型 EN 配方(DSF)有益于血糖控制，减轻胰岛素抵抗，减少胰岛素用量，可改善临床结局(证据 B，强推荐，97.8%)。

推荐意见 27: 肿瘤型 EN 配方富含 ω‐3 PUFA，可下调炎症反应并维持肿瘤患者体重与营养状态，可使临床获益(证据 B，强推荐，97.8%)。

问题 20: 微生态制剂是否可应用于临床?

推荐意见 28: 特定疾患使用微生态制剂是有益和安全的; 但基于目前的研究结果，无法对普通患者或重症患者常规使用微生态制剂作出推荐意见(证据 B，弱推荐，98.9%)。

问题 21: 如何监测接受 EN 治疗的患者的耐受性?

推荐意见 29: EN 治疗期间，应每天监测患者对 EN 的耐受性，包括主诉、体格检查和胃肠功能评估等(证据 C，强推荐，99.6%)。

推荐意见 30: EN 治疗期间，重症患者不需常规监测胃残留量(GRV)(证据 A，强推荐，93.5%)。

问题 22: EN 治疗期间如何预防误吸的发生?

推荐意见 31: 接受 EN 治疗的患者应进行误吸风险评估; 对高危患者，可采取以下干预措施: (1)由胃内喂养改为幽门后喂养; (2)由间歇性改为持续喂养; (3)定期口腔护理; (4)使用促胃肠动力药物(证据 C，强推荐，98.9%)。

问题 23: EN 治疗期间如何应对腹泻?

推荐意见 32: EN 治疗期间发生的腹泻应首先排除疾病或非营养药物性原因，而非停止 EN(证据C，强推荐，98.9%)。

问题24: 如何管理重症患者的EN支持治疗?

推荐意见 33: 建议对无法维持自主进食的重症患者，在血流动力学稳定的情况下，应在入住 ICU 的 48 h 内开始进行 EEN 支持治疗(证据 B，强 推荐，98.2%)。

推荐意见 34: 以下情况重症患者需延迟启动 EN 支持治疗: (1)休克未得到有效控制，血流动力学及组织灌注未达到目标时; (2)存在危及生命的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒时; (3)活动性上消化道出血; (4)肠道缺血; (5)肠瘘引流量大，且无法建立达到瘘口远端的营养途径时; (6)肠梗阻; (7)腹腔间隔室综合征; (9)GRV>500 ml/6 h(证据D，弱推荐，99.3%)。

推荐意见 35: 以下情况需给予低剂量(滋养性)EN 支持治疗: (1)接受低温治疗; (2)存在腹腔高压但无腹腔间隔室综合征; EN 治疗过程中出现腹内压持续增高时需暂停 EN;(3)合并急性肝功能衰竭; (4)使用液体复苏或小剂量血管活性药物后循环稳定的患者(证据 D，弱推荐，98.6%)。

问题 25: 成人外科患者的 EN 如何管理?

推荐意见 36: 高营养风险或中重度营养不良的患者应接受术前营养支持治疗，治疗时间为 7~ 1 4 d(证据 B，强推荐，99.3%)。

推荐意见 37: 为减少手术并发症，术前和术后ONS 适合以下患者: (1)进食不足; (2)合并营养风险或营养不良; (3)合并肌少症; (4)各种原因导致的衰弱患者; (5)髋部骨折等患者(证据 B，强推荐，99.6%)。

推荐意见 38: 多数患者不需手术前夜即禁食，麻醉前 6 h 可进软食、2 h 可进清流质; 术前碳水化合物负荷可降低患者饥饿、不适及焦虑感，改善术后胰岛素抵抗(证据 B，强推荐，97.5%)。

推荐意见 39: 对于多数患者，术后早期(24 h内)可经口摄入营养; 无法经口自主进食、预计进食量不足(<目标量的 60%)超过 7 d 的患者，术后 24 h内可予以 EN(证据 B，强推荐，98.9%)。

推荐意见 40: 对于大手术后出院的患者，应监测其营养摄入与体重变化，存在营养风险/营养不良者，在饮食指导的基础上给予 ONS(证据 B，强推荐，99.6%)。

问题 26: PN 适用于哪些患者?

推荐意见41: PN适用于无法通过口服和(或)肠内途径满足其营养需求的患者(证据 A，强推荐，99.3%)。

推荐意见 42: 对于需要营养支持治疗的患者，若 EN 提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60%，通过补充性 PN(SPN)增加能量及蛋白质摄入量，以减低或避免喂养不足，改善临床结局(证据 A， 强推荐，98.6%)。

推荐意见 43: 对于肠功能衰竭、短肠综合征、肠缺血、高流量瘘及腹腔间隔室综合征等患者，建议使用 PN(证据 B，强推荐，96.8%)。

推荐意见 44: PN 可改善晚期肿瘤患者的营养不良状态(证据 C，弱推荐，96.8%)。

问题 27: 如何确定 PN 的启动时机?

推荐意见 45: 对于营养风险较高的患者(NRS 2002≥5 分，NUTRIC≥6 分)，若 48~72 h 内 EN 无法满足机体需要的能量及蛋白质的 60% 时，建议给予 SPN; 对于胃肠功能严重障碍且不能使用 EN 的重度营养不良患者，建议尽早启动 PN(证据 B，强推荐，98.2%)。

推荐意见46: 对于低营养风险的患者 (3分≤NRS2002<5分或NUTRIC<6分)，EN支持 治疗 7 d 后仍未能达到 60% 目标喂养量时，应给予SPN(证据 A，强推荐，99.3%)。

问题 28: 如何确定 PN 处方中葡萄糖与脂肪供能的比例?

推荐意见 47: 重症或外科术后患者急性期应避免过高的糖脂比，以免加重糖代谢紊乱，脂肪供能一般为非蛋白热卡的 30%~50%(证据 B，强推荐， 99.6%)。

问题29: PN处方中脂肪乳剂如何选择?

推荐意见 48:与大豆油长链脂肪乳剂相比，中/长链脂肪乳剂可改善脂代谢、减轻免疫抑制反应; 结构脂肪乳剂可均衡代谢，保护肝功能; 鱼油脂肪乳剂可调控机体炎症反应，改善器官功能; 橄榄油脂肪乳剂可减轻脂质过氧化; 多种油脂肪乳剂(SMOF)优化脂肪酸配方，利于临床获益(证据 B， 弱推荐，98.9%)。

问题 30: PN 处方中是否需要常规添加谷氨酰胺(Gln)双肽?

推荐意见 49: 外科和重症患者肠道无法进行喂养时，PN添加Gln双肽可维护肠黏膜屏障功能和免疫功能，减少感染性并发症(证据 A，强推荐，97.8%)。

推荐意见 50: 合并严重肝、肾功能障碍和休克的重症患者，不建议补充 Gln 双肽(证据 A，强推荐，99.3%)。

问题 31: PN 处方中是否需添加 ω‐3 PUFA? 

推荐意见 51: 需要 PN 的外科和重症患者，添加 ω‐3 PUFA 有助于调控炎症反应，降低感染发生率，缩短住院时间(证据 A，强推荐，97.8%)。

问题 32: “全合一”PN 有哪些临床优势?

推荐意见 52: 与单瓶输注相比，“全合一”PN 可减少代谢性并发症的发生，降低相关感染风险，更符合机体生理代谢过程，是 PN 建议的应用模式(证 据 B，强推荐，98.9%)。

问题 33: PN 多腔袋(MCB)的特点和临床优势?

推荐意见 53: MCB 有多种规格，均具有处方较为合理、严格的质量标准和即开即用等特点，减少处方和配置错误，降低微生物污染和血流感染的发生，满足多数患者的 PN 需求;规范使用 MCB 可节省人力成本，缩短住院时间，降低医疗费用，有较好的卫生经济学效益(证据 B，强推荐，98.3%)。

推荐意见 54: 对于需严格限制液体和电解质摄入、存在严重的代谢紊乱、有特殊营养素和液体量需求的患者，建议给予院内配制的个体化PN处方(证据 C，强推荐，99.3%)。

问题34: PN处方中是否应包括多种维生素和微量元素?

推荐意见55: PN处方中应添加常规剂量的多种维生素和微量元素及电解质;添加时应考虑与营养液中其他成分相容性和制剂的稳定性(证据C， 强推荐，99.6%)。

问题 35: 如何选择 PN 的输注途径?

推荐意见 56: 应根据混合后的 PN 液渗透压摩尔浓度选择外周静脉(≤900 mOsm/L)或中心静脉输注(>900 mOsm/L); 建议使用公式估算成人 PN 液渗透压摩尔浓度(证据 B，强推荐，99.3%)。

推荐意见 57: 中心静脉导管尖端应放置在右心房与上腔静脉交界处的水平，右侧入路优先于左侧入路，以降低血栓形成风险; 单腔静脉导管可降低导管阻塞或感染的发生率; 经外周静脉置入中心静脉导管的穿刺风险较低，感染性并发症较少，是较长时间 PN 输注的主要途径(证据 B，强推荐，98.6%)。

问题 36: 如何使用 PN 输注泵?

推荐意见 58: 建议采用循环输注法实施 PN，有条件者使用输液泵控制输注速度;与固定输液泵相比，便携式泵可提高家庭 PN(HPN)者的生活质量(证据 D，弱推荐，98.9%)。

问题 37: 如何处理 PN 并发症?

推荐意见 59: PN 相关感染性并发症多由于静脉导管、肠源性和配置过程污染，规范选择导管途径和标准化维护、尽可能恢复肠内喂养是预防感染的重要举措; 预防性应用抗生素对预防导管相关感染无益(证据 B，强推荐，99.6%)。

推荐意见 60: 较长时间 PN 治疗易发生PNALD，尽早启动肠内喂养、优化 PN 处方、控制感染及合理使用保肝药物是防治的重要方法(证据B，强推荐，99.3%)。

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参考文献：中华医学会肠外肠内营养学分会. 中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版） [J] . 中华医学杂志, 2023, 103(13) : 946-974. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20221116-02407.