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团队：荣蓉 刘栩晗 李欣宇 高政南
单位：大连理工大学附属大连市中心医院内分泌代谢科
13岁男童，2024年4月1日以“发现巩膜发蓝，反复骨折13年”为主诉入院。
患儿自出生起，发现巩膜发蓝，反复因外伤、碰撞出现骨折。
3岁时“幼儿园中玩耍时由器械上跌落”致右肩及锁骨骨折。2019—2024年共约9次因“与他人冲撞、异物碰撞、摔倒”等外伤发生骨折：
2019年6月左手第二掌骨骨折；
2019年7月右侧桡骨远端骨折；
2020年1月右尺骨远端骨折；
2020年5月右尺骨远端骨折；
2021年1月左锁骨骨折；
2021年8月左桡骨远端骨折；
2022年11月右桡骨远端骨折；
5个月前因“打篮球起跳落地”后左膝关节疼痛，外院诊断为“左膝关节骨折”；
40天前“跑步与他人冲撞”后再次出现“左膝关节骨折”。
上述多次外伤致骨折均行数字X射线摄影（DR）检查确诊，未完善骨代谢指标，均采取石膏固定或夹板固定等保守治疗，偶尔家属自行购买“活血化瘀”相关中药口服治疗。随诊提示骨折恢复良好，故未在意及进一步详查。
病来无明显听力障碍，无反复龋齿及牙齿活动，无视力下降，无胸闷、气短，无四肢肌力下降，无活动耐力下降，无反复恶心、呕吐，腹痛、腹泻，无多尿、口干、多饮及夜尿增多等；近来无发热、咳嗽，进食正常，睡眠可，二便正常；近期体重无明显变化。
维生素D 20.692 ng/ml，维生素A 0.41 mg/ml，铜铁钙镁铅锌未见异常，碱性磷酸酶420 U/L，24 h尿钙定量4.12 mmol，尿磷定量19.68 mmol；甲状旁腺激素（PTH）17.23 pg/ml，骨钙素11.30 ng/ml，β-Ⅰ型胶原交联羧基末端肽（β-CTX）1.41 ng/ml，Ⅰ型前胶原氨基末端肽（PINP）389.20 ng/ml；促甲状腺激素（TSH）2.411 μIU/ml，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）6.09 pmol/L，游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）18.67 pmol/L。
骨龄为12岁10个月；骨密度检查提示骨密度明显低于同龄人范围（腰椎1～4 Z值：﹣1.7，右颈Z值：﹣2.7，右全髋Z值：﹣2.3）。
入院前10天，开始口服“维生素D”1600 U/d和“碳酸钙”500 mg/d。
第1胎，足月，剖宫产（因胎位不正），无窒息，母孕期健康。新生儿期一般情况大致正常。
母乳喂养自出生至12月龄，6月龄加辅食，1月龄加维生素D、钙剂，间断口服维生素D至今。
3月龄会笑、会抬头、会翻身；6月龄会坐，6月龄发牙；12月龄会说话；14月龄会走路。婴幼儿时期一般情况及生长发育进度与同龄儿童基本无异。
患儿8岁时因发现足底扁平就诊于大连市儿童医院，被诊断为“扁平足”。否认手术史，药物过敏史，否认肝炎结核等传染病史，否认既往自身免疫性疾病，否认严重病毒感染史等。平素饮食均衡，活动耐力正常。
其母亲、外祖母、曾外祖父、姨姥、表姨母、表姐有蓝巩膜及骨折史。
体温36.2℃ ，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压107/77 mmHg，体重55 kg，身高159 cm，体质指数（BMI）21.8 kg/m2，指尖距150 cm，上部量79 cm，下部量80 cm。
神清语明，牙齿发育正常，无龋坏及缺牙，胸廓大致正常，肋间隙正常，脊柱轻微左侧弯曲、后凸，既往骨折部位无明显畸形，无明显X型、O型腿。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐无杂音，腹软无压痛，双下肢不肿。未见胡须、腋毛及阴毛。智力及嗅觉正常，无红绿色盲。双乳房对称略突出，质软、未触及乳核，未触及包块。睾丸质地软，体积增大，无压痛。阴茎长度7.0 cm，外生殖器Tanner分期Ⅲ期。
图1 家系图
总维生素D 26.89 ng/ml↓，骨钙素145.50 ng/ml↑，β-胶原降解产物1.520 ng/ml↑，I型胶原氨基端延长肽543.70 ng/ml↑。
骨型碱性磷酸酶＞117.00 μg/L。复查骨型碱性磷酸酶＞117.00 μg/L。
24 h尿钙定量4.75 mmol/24 h，24 h尿无机磷定量20.62 mmol/24 h；同步钙2.45 mmol/L，无机磷1.79 mmol/L。
PTH 21.8 pg/ml。
黄体生成素3.17 mIU/ml，促卵泡刺激素5.01 mIU/ml，睾酮8.55 nmol/L，孕酮1.430 nmol/L↑，雌二醇46.13 pmol/L，泌乳素23.20 ng/ml↑，生长激素1.00 ng/ml；胰岛素样生长因子Ⅰ 453 ng/ml↑。促肾上腺皮质激素16.40 pg/ml，皮质醇（上午）7.97 μg/dl。
复查泌乳素6.04 ng/ml。复查胰岛素样生长因子Ⅰ 427 ng/ml。
血尿便常规未见异常。离子钾4.74 mmol/L，钠138.3 mmol/L，氯105.9 mmol/L，碳酸氢盐24.1mmol/L，镁0.75 mmol/L；
肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）14 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）15 U/L，总蛋白75.3 g/L，白蛋白46.4 g/L，γ-谷氨酰转移酶20 U/L，碱性磷酸酶405 U/L，总胆红素7.3 μmol/L，直接胆红素2.9 μmol/L。
血糖及胰岛功能：葡萄糖5.01 mmol/L，胰岛素17.6 mU/L，C肽2.36 ng/ml。
肾功能：尿素5.58 mmol/L，肌酐46.1 μmol/L，尿酸330 μmol/L，估算的肾小球滤过率161.01 ml/（min·1.73 m2）。
血脂检查：总胆固醇3.44 mmol/L，甘油三酯1.04 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.30 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.85mmol/L，脂蛋白（a）1037 mg/L。
心脏检查：同型半胱氨酸7.3 μmol/L，肌酸激酶同工酶-MB 24.9 U/L，肌酸激酶71 U/L。窦性心律不齐、心电轴左偏，心电图大致正常。
甲状腺自身抗体：抗甲状腺球蛋白抗体＜1.30 IU/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体46.03 U/ml。
免疫球蛋白：血清免疫球蛋白G 13.90 g/L，血清免疫球蛋白A 1.31 g/L，血清免疫球蛋白M 1.58 g/L，血清免疫球蛋白E 575.00 IU/ml↑，补体C3 1.130 g/L，补体C4 0.20 g/L。
抗核抗体谱未见异常。
DR检查
DR[胸腰段正侧位][颅骨正侧位][骨盆正位]：脊柱左侧弯、后凸。胸腰段椎体骨质疏松，胸8、9椎体略扁，椎间隙未见变窄，椎体序列连续。颅面骨骨质疏松。骨盆组成骨骨质疏松。
DR[左上肢肢体全长正位]：骨质疏松；DR[右上肢肢体全长正位]：骨质疏松，未见明显骨干纤细、弯曲表现。
DR[骨科肢体全长正位]：骨质疏松；骨干未见弯曲、骨折改变。双下肢力线正常，未见内外翻。
DR[胸部后前位]：未见确切异常征象。
磁共振成像（MRI）[垂体，平扫]：垂体略饱满。
骨密度：TBLH Z值﹣2.2。
超声[肝胆胰脾]：未见明显异常。
超声[心脏结构及功能]：
1. 心内结构未见明显异常；
2. 左室收缩舒张功能正常。
超声[阴囊、睾丸、附睾、精索]：双侧睾丸、附睾未见异常。
超声[前列腺][双肾（泌尿）][膀胱][双输尿管]：双肾输尿管膀胱前列腺未见异常。
超声[甲状腺（包含颈部淋巴结）]：甲状腺未见明显异常。
牙列、牙体发育无明显异常。曲面体层摄影示颌骨发育未见异常。
完善听力检查、电测听未见异常。
温馨提示：OI主要致病基因、遗传方式及临床分型详见《成骨不全症临床诊疗指南》，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2019年1月第12卷第1期）
初步诊断：依据患儿蓝巩膜、骨密度明显下降、反复骨折史等临床表现以及明显家族遗传倾向和基因检测结果，可诊断为成骨不全症（OI）Ⅰ型。
治疗方案：暂予600 mg元素钙片，每日口服1次；骨化三醇0.25 μg，隔日口服1次；地舒单抗60 mg，每6个月皮下注射一次；唑来膦酸5 mg，每12个月静滴治疗1次。
成骨不全症，又称脆骨病，是一种罕见的先天性骨骼发育障碍性疾病，有明显的家族史和遗传性，以常染色体显性遗传为主，部分病例为常染色体隐性遗传，也有少数单发病例。
大多数OI由Ⅰ型胶原蛋白缺陷引起，其特点是骨骼脆性增加，临床常表现为多发性骨折，以及一系列的骨外表现。
OI临床诊断有赖于临床表现、骨骼影像学特点及家族史等，基因检测可明确疾病诊断和分型。依据该患儿蓝巩膜、骨密度明显下降、反复骨折史等临床表现及明显家族遗传倾向和基因检测结果，可诊断为OI Ⅰ型。
目前尚无有效根治OI的办法。双膦酸盐类药物是提高骨密度、降低骨折发生率较为常用的药物，其余药物远期疗效有待进一步评估。
总体来说，患儿经过上述治疗后，耐受性良好，无新发骨折，生活质量改善，已回归正常学习生活。
对于本例患儿，予以地舒单抗及双膦酸盐联合治疗，该决策合理吗？后续如何随访？ 点击此处查看详情
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大连理工大学附属大连市中心医院（大连市中心医院）内分泌代谢病 学科带头人
博士生导师 大连名医 领军人才
中华医学会内分泌学会委员 中西医结合学组副组长
中国医师协会内分泌代谢科医师分会委员
中国中西医结合学会内分泌专业常务委员
中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会常务委员
中国研究型医院学会糖尿病专业委员会常务委员
中国糖网筛防工程辽宁省专家委员会主任委员
辽宁省医师协会内科医师分会常务委员
辽宁省内分泌学会副主任委员
大连市内分泌学会主任委员
参编《内分泌内科学》研究生教材第2版等专著、教材10余部
担任《中华内分泌代谢杂志》、《中华糖尿病杂志》、《国际内分泌代谢杂志》、《大连医科大学学报》编委
大连理工大学附属大连市中心医院（大连市中心医院）内分泌代谢病科主任 主任医师
硕士研究生导师 大连市高端人才
中华医学会内分泌学分会性腺学组委员
中华预防医学会组织感染与损伤预防与控制专业委员会常务委员
中国糖网筛防工程辽宁省专家委员会副主任委员
中国针灸学会痛风学组组长
辽宁省医学会糖尿病学分会副主任委员
辽宁省中西医结合学会糖尿病足专业委员会副主任委员
辽宁省细胞生物学学会神经肿瘤分会副主任委员
辽宁省基层卫生协会糖尿病防治专业委员会副主任委员
辽宁省预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会委员
辽宁省医学会老年病学内分泌与代谢学组委员
辽宁省中西医结合学会内分泌专业委员会甲状腺学组委员
白求恩精神研究会内分泌和糖尿病学分会常务理事
大连市中心医院甲状腺结节诊疗中心常务副主任
大连市中心医院高尿酸血症及痛风管理中心常务副主任
大连市医学会糖尿病分会主任委员
先后在国家级医学杂志及国际期刊发表论文数十篇；并申请国家专利及大连市新技术；获得辽宁省科学进步二等奖一项；主持并参与多项国家自然基金、辽宁省自然基金等课题立项及研究工作
大连理工大学附属大连市中心医院（大连市中心医院）内分泌代谢病科副主任 主任医师
北京协和医学院医学博士 硕士生导师 大连市高端人才
中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会青年委员
中华医学会内分泌学分会内分泌临床检验学组委员
中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会青年委员
中国老年保健协会糖尿病专业委员会委员
中国医疗保健国际交流促进会神经内分泌肿瘤分会委员
辽宁省医学会内分泌学分会常务委员
辽宁省医学会糖尿病学分会青年委员
辽宁省细胞生物学学会神经肿瘤分会理事
白求恩精神研究会高尿酸学专委会常委
大连市医学会糖尿病学分会副主任委员
主持中华医学会临床医学科研专项资金项目课题一项，中华国际医学交流基金会青年医生糖尿病研究项目课题一项，中华医学会糖尿病学分会血糖监测学组动态血糖监测课题一项，作为第二及第三完成人参与辽宁省自然科学基金课题两项。发表中文核心期刊论文20余篇，SCI论文10余篇。参编专著1部。
大连理工大学附属大连市中心医院（大连市中心医院）内分泌代谢病科主治医师 医学博士在读
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