2型糖尿病（T2DM）的病理生理机制复杂，胰岛β细胞功能障碍和胰岛素抵抗始终是T2DM的核心问题，基于病理生理机制选择合适的降糖药物是T2DM治疗的关键。德谷胰岛素利拉鲁肽是基础胰岛素类似物（德谷胰岛素）与胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）利拉鲁肽的联合制剂，两种组分机制互补，基于T2DM病理生理机制直击临床表象。
在“实例践新界”糖尿病管理病例活动的区域赛中，中国医科大学附属第四医院内分泌代谢科杨晶副主任医师凭借其卓越的专业技能和科学的治疗策略，荣获东北区域赛冠军。为了帮助临床医生深入理解胰岛素治疗方案的调整技巧，中国医学论坛报特整理该病例活动中的精华内容，与读者共同见证冠军风采。
病例介绍
基本情况
62岁，男性。
主诉：血糖升高9年，发现蛋白尿2年，肌酐升高2周。
现病史及病情演变：
9年前出现”三多一少”症状，空腹血糖8mmol/L左右，行葡萄糖耐量试验（OGTT）明确诊断为T2DM，最初口服药血糖控制尚可，之后三种口药物不能达标。
4年前起始胰岛素皮下注射，先后应用预混胰岛素联合口服药，以及短期强化治疗，分别因反复低血糖、多次注射更换方案，其后调整为基础胰岛素联合口服药治疗。
2年前化验尿蛋白1+，2周前化验尿蛋白2+，血肌酐逐渐升高。
近2周空腹血糖（FPG）5-9mmol/L，餐后血糖（PPG）15-20mmol/L。
病程中逐渐出现双眼视物模糊，双足对称性麻木伴刺痛感，尿泡沫增多。
既往史：
高血压病史3年，最高165/100mmHg，硝苯地平控释片30mg 日一次口服。
血压控制在140-150/80mmHg左右；无继发性高血压证据。
血脂异常多年（具体描述不清），未干预。
否认冠心病、脑梗塞、胰腺炎、甲状腺疾病史。
个人史：吸烟20余年，5支/日；偶有饮酒。
家族史：父亲患有糖尿病，已故。
体格检查：
身高:172cm 体重：76kg 腰围：96cm
体重：76kg 腰臀比（WHR）：0.97
体质指数（BMI）：25.68kg/m2
体温：36.5 ℃ 呼吸：16 次/分
血压：143/88 mmHg
专科查体：甲状腺无肿大，未触及结节；足底痛温觉减退。
一般查体：心、肺查体无异常；腹部陈旧术后瘢痕；双下肢无水肿。
实验室检查：
血糖：
糖化血红蛋白（HbA1c） 8.9%；
空腹血糖 9.1 mmol/L；
餐后血糖 15.8mmol/L
胰岛功能：
C肽(0分) 1.9 pmol/L；
C肽(120分) 2.7 pmol/L
肝功能：
ALB 38.9g/L；
丙氨酸转氨酶 69 U/L；
转肽酶 98 U/L；
天门冬氨酸转氨酶 34U/L
肾功能：
尿素 9.1mmol/L；
肌酐 116.2 µmol/L；
肾小球滤过率 61.3 ml/min/1.73 m2；
尿酸 486umol/L
血脂：
总胆固醇 6.39 mmol/L；
低密度脂蛋白胆固醇 3.14 mmol/L；
高密度脂蛋白胆固醇 0.86 mmol/L
甘油三酯 2.90 mmol/L
尿检：
尿PH 6.3；
尿白细胞-；尿蛋白2+；尿酮体-；
尿白蛋白肌酐比值：＞200mg/g；
尿蛋白：1.24g/24h (24h尿量2200ml)
其他实验室检查：
血常规、凝血、离子、淀粉酶、甲功、心肌酶、肌钙蛋白、肝炎六项结果正常；便隐血阴性。
影像学检查：
动脉超声：双侧颈动脉内膜增厚；双下肢动脉硬化、斑块形成；正常范围心电图；心内结构未见异常，静息状态下左室收缩功能正常。
眼底检查显示双眼视网膜动脉硬化，双眼糖尿病视网膜病变II期。
其他检查：上腹超声显示脂肪肝；泌尿系超声示左肾囊肿，双肾内点状回声，考虑钙盐沉积，前列腺增大伴钙化；肌电图显示周围神经病（脱髓鞘性）；甲状腺超声未见异常；头CT提示腔隙性脑梗塞；肺CT显示右肺微小结节。
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诊 断
2型糖尿病：双眼糖尿病视网膜病变II期；糖尿病肾病IV期；糖尿病周围神经病；糖尿病周围血管病；双下肢动脉硬化症；
高血压2级（很高危）；
腔隙性脑梗塞；
血脂异常：高胆固醇血症；高甘油三酯血症；低高密度脂蛋白胆固醇血症；
非酒精性脂肪性肝炎；
高尿酸血症。
既往治疗方案复盘
患者从病程初期，口服降糖药物（OAD）治疗，至OAD失效，起始胰岛素治疗，最后逐渐出现糖尿病并发症。
1. 病程初期：OADs
二甲双胍片 + 格列美脲片 口服（PO）
二甲双胍片 + 格列美脲片 + 阿卡波糖 PO；
存在的临床问题：口服三种降糖药，血糖仍不达标；口服药物种类多，有时容易漏服。
2. 病程5年：起始应用预混胰岛素+OAD
精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R) ，每日两次（BID），餐前30分钟，皮下注射（IH） + 二甲双胍片 0.5g，每日三次（TID），PO；
精蛋白锌重组赖脯胰岛素混和注射液（50R）BID餐前即刻 IH + 二甲双胍片 0.5g TID PO；
存在的临床问题：血糖波动较大（3.1-17mmol/L），反复低血糖，监测血糖最低3.1mmol/L。
3. 病程7年：基础胰岛素+餐时胰岛素
甘精胰岛素（18-22u），每晚一次（QN），IH + 赖脯胰岛素 TID IH；
存在的临床问题：多次注射，担心低血糖风险，需频繁监测；多笔更换；影响生活质量。
4. 病程8年：基础胰岛素+OADs
甘精胰岛素 （18-22u） QN IH + 阿卡波糖片50mg TID PO + 利格列汀片5mg QD PO；
存在的临床问题：FPG 5-8mmol/L，控制不理想；PPG 10-15mmol/L，偏高；用药频次多。
5. 病程9年：基础胰岛素
仅应用甘精胰岛素（18-22u） QN IH；
患者血肌酐升高，停用所有OADs，入院。
存在的临床问题：血糖升高，FPG 5-9mmol/L，PPG 15-20mmol/L。
治疗及随访
胰岛素泵短期强化治疗：
患者入院血糖18.5mmol/L，胰岛素治疗血糖控制不佳，波动大，给予短期胰岛素强化治疗，持续皮下胰岛素输注（CSII），连续动态血糖监测（CGM）。从数据来看，患者空腹血糖和餐后血糖逐渐平稳达标，至入院第4天撤除胰岛素泵，转换后续治疗方案。
图1 胰岛素泵强化治疗期间血糖变化及剂量调整情况
胰岛素强化治疗的后续治疗：
为了给患者制定合适的降糖方案，我们评估患者的临床特征：62岁男患，T2DM病程9年，合并多种并发症，4年前口服药失效，遂起始胰岛素治疗，但血糖波动大，HbA1c水平未达标，餐后血糖控制差，且胰岛功能差，基础分泌能力下降，储备能力存在不足。此外，患者属于心肾高风险人群，出现大量蛋白尿。因此，患者需继续胰岛素治疗，应兼顾空腹血糖和餐后血糖，首选具有心肾获益的药物，如胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP‑1RA）或钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）。
另一方面，考虑到患者既往曾有多次低血糖，属于低血糖风险人群，BMI 25.68kg/m2 ，属于超重人群，既往胰岛素注射次数多，存在漏用，用药依从性有待提升。因此，我们需要选择低血糖风险小，兼顾安全性和体重获益的简化治疗方案。
最终结合患者整体情况，首先考虑肾心结局，胰岛素强化治疗的后续治疗方案为基础胰岛素与GLP-1RA的联合制剂——德谷胰岛素利拉鲁肽注射液，不增加额外注射次数，有利于提高患者依从性。
图2 转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗后的血糖变化及剂量调整
住院期间总体CGM结果葡萄糖目标范围内时间（TIR）为92%，出院时第8天的TIR高达 95%，表明血糖平稳。
图3 住院期间CGM结果
出院后治疗及随访：
科学、合理的T2DM治疗策略应该是综合性的：包括血糖、血压、血脂和体重的控制
出院后，给患者进行综合治疗，包括血糖、血压、血脂和体重的控制，具体药物治疗方案如下：
降糖：德谷胰岛素利拉鲁肽注射液16剂量单位，QD；达格列净片10mg，QD
降压： 氨氯地平贝那普利片(5mg:10mg)，QD
降脂、稳定斑块：阿托伐他汀钙片20mg，QN
抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100mg，QD
改善微循环：羟苯磺酸钙0.5，TID
降尿蛋白：非奈利酮片20mg，QD（监测血钾）
图4 出院前后部分指标对比
表1 降糖方案剂量调整及FPG、SMBG血糖变化
表2 血压、体重及不良反应发生情况
表3 肾功能评估
表4 其他实验室指标变化
病例总结
本例患者既往胰岛素治疗，并经过充分的剂量调整血糖仍未达标，高低血糖反复出现；应用CSII强化治疗有助于快速减轻高糖毒性，改善预后。患者T2DM病史较长，涉及多重发病机制，德谷胰岛素利拉鲁肽联合制剂机制互补，增加SGLT-2i进一步全面覆盖病理生理异常，同时兼顾空腹及餐后血糖；使用剂量较原方案减少。患者合并DKD，ASCVD高风险，应用德谷胰岛素利拉鲁肽联合制剂以及增加SGLT-2i，具有心、肾等多重获益优势，改善结局。此外，德谷胰岛素利拉鲁肽联合制剂每日一次皮下注射，简化降糖方案，显著提高依从性和持续性，同时血糖下降平稳达标，低血糖风险小，不良反应少，体重获益。
病例点评
都健主任医师点评：
本例62岁男性，T2DM病程长达9年，合并有多种心肾并发症，如糖尿病肾病IV期、高血压2级（很高危）、腔隙性脑梗塞和血脂异常等。针对此类患者，选择具有心肾保护作用的降糖药物至关重要。此外，由于患者既往治疗方案复杂，导致依从性差，因此，简化治疗方案，同时兼顾空腹血糖及餐后血糖的控制，成为本次治疗调整的关键。
循证证据表明，强化治疗后选用德谷胰岛素利拉鲁肽作为降糖药物，能够带来显著的益处。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液作为一种基础胰岛素（德谷胰岛素）与GLP-1RA（利拉鲁肽）的联合制剂，不仅能有效降低血糖，还能减少胰岛素的剂量，降低低血糖风险，并避免胰岛素治疗带来的体重增加。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液只需每日1次皮下注射，不受进餐时间限制，可以满足该患者简化治疗的需求，且依从性好。此外，利拉鲁肽作为一种被证实为具有心肾保护作用的GLP-1RA，对于本例T2DM伴心肾高风险患者来说尤为重要。
T2DM的管理理念正在经历重要的革新。当前的治疗策略已经从单纯的“血糖控制”转变为更加注重“以患者为中心”的综合管理。对于合并心肾高风险的T2DM患者，治疗计划应更加全面，包括降低心肾风险的药物，如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和/或GLP-1RA。此外，T2DM的联合治疗药物选择也应考虑药物机制的互补性，以期带来多重获益和优势。德谷胰岛素利拉鲁肽的联合制剂就是一个典型的例子，它通过机制互补，实现了增效减副，为患者提供了全面的血糖控制和多重获益。
总而言之，本病例展示了针对复杂T2DM患者的综合治疗策略，强调了个体化治疗的重要性，并体现了“以患者为中心”的现代糖尿病管理新理念。通过优化治疗方案，不仅改善了血糖控制，还降低了心肾并发症的风险，提高了患者的生活质量。
专家简历
杨晶 副主任医师
中国医科大学附属第四医院 内分泌代谢内科
医学博士，副教授、副主任医师，硕士研究生导师
中国医疗保健国际交流促进会第三届代谢外科学分会委员
辽宁省医学会骨质疏松与骨矿盐疾病学分会委员
辽宁省红十字基金会代谢性疾病全程管理专家委员会委员
辽宁省基层卫生协会糖尿病防治专业委员会委员兼秘书
辽宁省糖尿病医学营养防治学会理事
辽宁省糖尿病医学营养防治学会妊娠糖尿病分会常务委员
辽宁省细胞生物学学会内分泌与代谢性疾病大数据分析与细胞生物学专业委员会理事
沈阳市高层次人才
都健 主任医师
中国医科大学附属第四医院内分泌代谢内科
主任医师、教授、博士生导师、辽宁名医
中华医学会糖尿病学分会基层糖尿病学委员
中国中西医结合学会内分泌专业委员会委员
中国医疗保健促进会代谢外科学分会副主任委员
中国老年学和老年医学学会糖尿病分会副主任委员
辽宁省医学会糖尿病学分会副主任委员
辽宁省中西医结合学会糖尿病专业委员会副主任委员
现任辽宁省基层卫生协会糖尿病防治工作委员会主任委员
现任辽宁省红十字基金会代谢性疾病全程管理专委会主任委员
现任辽宁省糖尿病医学营养防治学会副主任委员
中国医科大学附属第四医院
内分泌代谢科简介
中国医科大学附属第四医院内分泌代谢内科集医、教、研、预防为一体，拥有合理的人才梯队，具备雄厚的临床技术力量。内分泌代谢内科现有医生20名，教授、主任医师4名，副教授、副主任医师9名，其中博士研究生导师1名，硕士研究生导师8名，博士学位 15名，硕士学位5名，同时配有一支技术优良的高素质专科护理队伍。经过全科医护人员多年来的共同努力，目前已发展成为基础设施完善、技术力量雄厚、管理水平较高的临床科室，进入复旦医院排行榜—东北地区专科声誉排行榜。
内分泌代谢内科拥有两个病房，同时设有内分泌代谢病门诊、专病门诊和糖尿病特病门诊。病房编制床位共92张，床位利用率平均达110%，平均住院天数7.69天。门诊每天均有4-5名专家出诊，疾病种类以糖尿病、甲状腺疾病、高血压、肥胖症、痛风、骨质疏松症、多囊卵巢综合症等内分泌及代谢性疾病为多见。同时，对于糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗昏迷、严重低血糖症、垂体危象、甲亢危象、严重低钠血症、乳酸酸中毒等内分泌常见急重症的抢救具备丰富临床经验。此外，拥有骨质疏松专病门诊和妊娠期内分泌代谢病专病门诊，真正实现专病专治，为患者提供正规、有效的防治服务。
内分泌代谢内科秉承“专业的人做专业的事”的基本理念，建立了由内分泌代谢内科主导的“院内血糖管理”模式，医院内所有科室的高血糖患者都可以在“血糖管理的虚拟病房”内，及时得到专业治疗，大大降低了血糖异常对医疗质量的影响。同时，依托辽宁省肥胖-代谢性疾病诊治中心的平台，与医院相关科室建立了规范的肥胖症MDT诊疗模式，对重度肥胖症的治疗积累了丰富的临床诊治经验。“全院血糖一体化管理模式”和“多学科联合诊治肥胖症模式”不仅成为内分泌代谢内科的诊疗特色，而且在省内外的多家医院进行了培训和推广。
内分泌代谢科
目前主要承担4个研究方向课题：
胰岛素抵抗与代谢综合征；
不同减重治疗模式对骨代谢的影响及其发生机制；
代谢相关脂肪性肝病发生机制及临床对策；
肥胖症发生机制及干预手段的研究。
先后承担国家自然科学基金课题、辽宁省自然科学基金及辽宁省科技攻关课题、辽宁省教育厅等基金课题20余项。在国内外核心杂志发表学术论文400余篇。荣获辽宁省政府科技进步二等奖1项，沈阳市科技进步二等奖1项。
“专业水准、微笑服务”是我科发展的宗旨，也是对广大患者的承诺。内分泌代谢内科在重视医疗技术水平提高的同时，人人树立良好的医德医风，一如既往地为广大患者提供优质、高效、文明、诚信的服务。
（本文由都健主任医师、杨晶副主任医师审阅）
