勃起功能障碍（Erectile Dysfunction, ED）作为一种常见的男性性功能障碍，不仅影响着男性的身心健康，更深刻地影响着患者及其伴侣的生活质量。据流行病学数据显示，全球约有1.5亿男性受ED的困扰，我国40岁以上男性的ED患病率更是高达40.6%。随着社会老龄化的加剧，这一数字还在持续上升[1]。目前，ED治疗的口服药物以5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5i）为主，但仍存在未满足的临床需求，包括部分患者治疗无效、存在使用禁忌或不良反应较大等。鉴于氧化应激及活性氧（ROS）在ED发生发展中的重要作用，以左卡尼汀为代表的抗氧化剂也被纳入ED指南推荐的口服药物之列，其临床应用价值日益受到重视。本文将从ED流行病学及病理生理机制、左卡尼汀用于ED的临床疗效和安全性等多个维度，全面介绍左卡尼汀在ED治疗中的应用，旨在为临床医生提供更为科学、合理的治疗策略，以期改善广大ED患者的生活质量。
PART.1
应对全球ED治疗挑战，
临床仍需持续探索新的治疗方案
ED是指男性不能持续获得并维持足够的阴茎勃起以完成满意的性生活的一种性功能障碍。其不仅是一种性健康问题，也是心血管疾病等慢性疾病的早期预警信号。据全球统计，ED在男性群体中普遍存在，且患病率随着年龄的增长而显著升高。在美国，男性人群中ED的患病率约为33.7%，而在40至70岁的男性中，总患病率更是高达52%。在中国，40岁以上男性的ED患病率也达到了40.6%，其中70岁以上男性的患病率更是高达81.6%[1]。这些数据表明，ED是一个不容忽视的公共卫生问题。
ED的危险因素众多，包括但不限于年龄、心血管疾病、吸烟、糖尿病、代谢综合征、抑郁症等。这些因素均可增加患者发生ED的风险，其中一些因素如心血管疾病和糖尿病，与ED的关系尤为密切[1]。
尽管PDE5i类药物已成为ED治疗的首选方式，在临床被广泛应用，但仍存在一些未被满足的需求与问题。疗效方面，PDE5i显示出剂量依赖性[2-5]，即随着剂量的增加，疗效可能会提高，但这也可能导致不良反应的风险增加。此外，部分患者可能对PDE5i治疗无效，表现为3个月以后用药超过6次仍然无效，尤其是病情严重且复杂的患者。PDE5i的使用还受到一些禁忌的限制，如心肌梗死、卒中或危及生命的心律失常患者不宜使用。安全性方面，PDE5i治疗相关的不良反应也是临床需要注意的问题，其中包括视觉障碍，如眩光和蓝视，这主要是由于西地那非和伐地那非对PDE6的选择性抑制作用；以及他达拉非可能引起的肌痛和背痛；另外，长期使用PDE5i还需考虑药物的生殖安全风险[1]。这些未被满足的临床需求促使医学界不断探索新的治疗方案，以便为患者带来更佳的治疗药物及方案。
PART.2
多重药理机制发挥作用，
左卡尼汀为ED患者提供有效治疗选择
ED作为一种涉及多系统病理生理过程的复杂疾病，研究发现，由氧化应激导致的内皮功能障碍在其发生发展过程中尤为关键。氧化应激会损伤血管内皮细胞，降低一氧化氮的生物利用度，进而影响阴茎的勃起功能[6-8]。在这一背景下，以左卡尼汀为代表的抗氧化剂应用成为ED治疗的新策略。
在人体中，左卡尼汀主要分布在肌肉与附睾，这些部位的浓度远高于血液中的浓度。左卡尼汀在肌肉与附睾组织中主要以游离形式存在，而其酰化形式，如乙酰左卡尼汀和丙酰左卡尼汀，具有更好的生物活性。其中，乙酰左卡尼汀能够通过血脑屏障，促进大脑能量产生；而丙酰左卡尼汀在水解为乙酰左卡尼汀和左卡尼汀前，可直接被细胞利用，为缺血组织提供能量[9-11]。
左卡尼汀的药理作用首先体现在其抗氧化特性上。它能够减少氧化应激，清除自由基，改善细胞内的氧化环境。这种抗氧化作用有助于保护血管内皮细胞，维持其正常的生理功能，从而促进阴茎海绵体血管的舒张，改善勃起功能[5]。此外，左卡尼汀还能够通过其抗氧化机制保护下丘脑-垂体-性腺轴的内分泌机制，对勃起功能起到保护作用[9]。
而乙酰左卡尼汀（ALC），作为左卡尼汀的一种酰化形式，能够调节血脂，抑制动脉粥样硬化大鼠心肌炎症因子的表达，并通过抗氧化作用抑制动脉粥样硬化的发生[12]。此外，乙酰左卡尼汀还能上调内皮型一氧化氮合酶（eNOS），促进NO/cGMP通路，以及雪旺氏细胞的增殖和迁移，促进神经修复和再生，抑制阴茎海绵体纤维化，从而改善勃起功能[13]。
PART.3
临床研究及荟萃分析为左卡尼汀联合PDE5i
用于不同ED患者人群提供循证支持
左卡尼汀作为一种有效的PDE5i联合用药，在治疗ED方面展现出了显著的疗效，并且安全性良好，这一结论得到了广泛的临床研究支持，涵盖了不同病因的ED患者群体，包括伴有ED的迟发性性腺功能低下（LOH）患者、前列腺切除术后ED患者以及糖尿病性ED患者。
在针对伴ED的LOH患者的研究[14]中，140名患者被随机分配接受左卡尼汀联合他达拉非治疗或十一酸睾酮联合他达拉非治疗。经过8周的治疗，左卡尼汀联合他达拉非治疗组在国际勃起功能指数（IIEF-5）评分和老年男性症状问卷（AMS）评分上均有显著提升（P<0.05），游离睾酮水平也较基线显著增加（P<0.01，图1）。
图1 LC+他达拉非能显著改善伴ED的LOH患者游离睾酮水平
在前列腺切除术后ED患者的治疗中，一项研究[15]纳入了96名患者，分别给予安慰剂、丙酰LC（PLC）和乙酰LC（ALC）联合西地那非治疗，以及单独使用西地那非。结果显示，联合使用PLC和ALC以及西地那非治疗的患者，在IIEF-5评分的多个维度上均有显著改善，包括勃起功能评分、性交满意度评分（图2）、性高潮评分和总体性健康评分，这证实了左卡尼汀在恢复前列腺切除术后ED患者性功能方面的有效性。而对于糖尿病性ED患者，一项双盲、安慰剂对照研究[16]纳入了32名患者，结果显示，与西地那非单药治疗相比，PLC联合西地那非治疗在4周后能显著提升患者的平均IIEF-5评分（P=0.05）。这一发现特别对那些对西地那非单药治疗无效的糖尿病性ED患者具有重要意义。
图2 乙酰LC+丙酰LC+西地那非有效恢复前列腺切除术后ED患者的性能力
在安全性方面，一项荟萃分析[17]综合了44项研究，纳入3853例ED患者的数据，结果表明，左卡尼汀联合PDE5i治疗ED的安全性总体良好，不良事件发生率与PDE5i单药组无显著差异（OR=1.01；95%CI 0.24-4.23，P>0.05）。
基于充分的循证医学证据，《勃起功能障碍诊断与治疗指南（2022版）》推荐将左卡尼汀作为抗氧化剂用于ED的口服治疗，为临床医生提供了一种新的治疗选择，以满足不同ED患者的需求，用以改善其生活质量。
左卡尼汀作为抗氧化剂在ED治疗中的研究与应用，为临床医生提供了新的治疗选择，其通过减少氧化应激、改善内皮功能等多重机制，显著提高了ED患者的治疗效果，同时保证了治疗的安全性。面对全球约1.5亿男性深受ED困扰的现状，左卡尼汀的临床应用不仅满足了未被满足的临床需求，更为ED患者带来了新的希望。
专家简历
智二磊 教授
医学博士 、上海市第一人民医院泌尿男科主治医师
上海市医学会男科学分会男性不育学组委员
2012-2023上海男性不育显微外科培训班负责人
主要从事精子发生和男性性功能障碍的研究，尤其关注男性不育症的遗传学研究、男性勃起功能障碍的诊断与治疗及高端男士结扎术
主持国家自然科学基金面上基金、上海交通大学“医工交叉”青年项目基金等
参考文献：
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