2024年12月1日是第37个“世界艾滋病日”，我国宣传主题为“社会共治，终结艾滋，共享健康”。人类抗击艾滋病已从“活下去”迈步到“活得好”，抗病毒治疗显著延长感染者寿命的同时1，心血管疾病等“共病”正成为影响患者生活质量和寿命的新挑战，同时增加了临床管理难度。
“HIV个案管理模式”在此背景下展现了重要价值：通过专业人士全程追踪感染者，覆盖检测建档、治疗指导、心理调适等环节，为患者提供持续性服务。
深圳国家感染性疾病临床医学研究中心主任、深圳市第三人民医院院长卢洪洲指出，艾滋病治疗理念需与时俱进，应对长期治疗和心血管共病的管理挑战，需加强个性化关怀和治疗追踪。HIV个案管理模式可减轻临床管理压力，通过定期随访掌握病情波动，及时识别风险，助力患者回归健康生活。
HIV感染管理的“心”难题
HIV感染者的健康隐患与非艾滋病定义性疾病（NAD）的发生风险逐步上升密切相关。“十年前，HIV治疗的主要目标是抑制病毒载量，延长感染者生命。”北京协和医院感染内科副主任护师，艾滋病专科护士宋晓璟回忆道。“而如今，长期治疗的感染者心血管等共病问题更加显著，如高血压、糖尿病、冠心病等等。在临床工作中，我们观察到最常发生的现象包括血脂异常与超重肥胖。”
北京协和医院感染内科副主任护师
艾滋病专科护士宋晓璟
相关的科学研究数据显示：动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）成为主要的NAD，且是非AIDS相关死亡的首要原因2-3，而以低密度脂蛋白（LDL-C）升高为主要原因的血脂异常和肥胖又是导致ASCVD的重要因素4。
卢洪洲指出以心血管疾病为代表的共病问题带来了两大挑战：一是应对治疗的复杂性，二是提升感染者治疗的依从性。对此需要多方合力应对。
“临床需要选择有效的、对血脂管理友好的治疗方案，去年我们也发布了《人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征患者血脂综合管理中国专家共识》，为科学的血脂管理提供了清晰指导；另外，临床也需要个管师团队的辅助，定期追踪随访相关指标波动，传递疾病管理知识，协助感染者培养积极的共病防范意识。”卢洪洲强调道。
作为“中枢”的个案管理师
面对复杂的共病问题，许多医院都探索出行之有效的个案管理模式，个案管理师在其中承担着“中枢”角色。
“我们就像是感染者和临床医生中间的桥梁，”宋晓璟解释道：“在发现潜在的心血管风险迹象后，我们会及时向主治医生反馈，并协助制定监测计划和干预方案。”
以血脂管理为例，个案管理师会综合筛查感染者的健康状况，包括年龄、性别、吸烟史、用药史、遗传家族史以及血糖、血脂、血压等指标，评估其心血管风险，划分为低危、中危、高危和极高危等层级。在此基础上，协调感染、内分泌、心内等多学科的建议，制定个性化的干预措施和随访计划。
如何提升感染者的配合度和治疗依从性？深圳市第三人民医院感染与免疫科护士长刘晓宁的答案是“知信行”的统一。首先，通过健康宣教帮助感染者理解血脂、肥胖与心血管疾病之间的关系；其次通过将心血管风险数据可视化来提高他们的关注度。“我会告诉他们，超过七成的感染者存在血脂异常的风险，发生心脑血管事件如冠脉综合征，卒中等不良结局的风险是普通人群的两倍，这些直观的数据往往更具说服力。”
深圳市第三人民医院感染与免疫科
护士长刘晓宁
最后，根据不同的风险层级，为感染者制定个性化的治疗和随访计划，并进行定期反馈和记录。“例如，一些高血脂的感染者在三个月的干预周期后复查发现，低密度脂蛋白控制在3.0mmol/L红线以下，BMI也趋向正常区间，这些真实的变化能够显著增强他们的自我管理信心和动力。” 刘晓宁说道。
个案管理模式发展有待
标准化与规范化引导
个案管理在我国HIV治疗领域的运用历史并不长，2013年才在北京等五地区进行试点5。2020年，中国性病艾滋病防治协会成立艾滋病护理与个案管理专业委员会，推动了这一模式的实践。但推广过程，并不容易。
“在全国范围内推广个案管理模式的过程中，确实面临一些阻力。”首都医科大学附属北京地坛医院WHO合作中心办公室主任、北京红丝带之家秘书长韩晶表示：“比较大的挑战在于基层艾滋病专科医院的综合诊疗能力往往有限，医护对脂代谢异常等共病的关注还不够高，导致感染者缺乏及时干预，更易出现心血管损害甚至严重不良事件。”
首都医科大学附属北京地坛医院WHO合作中心办公室主任
北京红丝带之家秘书长韩晶
不仅是外部的临床诊疗需求，个案管理师群体也对于提升自身职业素养和专业能力抱有期待。“我们此前在一项针对个案管理师的内部调研就显示，有超一半的受访者认为他们需要进一步整合和规范化的专业培训。”韩晶分享道。
另一方面，HIV个管师的队伍有待进一步扩充。“以深圳三院为例，目前在治患者超过两万人，相比之下，数十人规模的医护团队管理压力十分大。”卢洪洲指出。
参与访谈的各领域专家均强调，HIV个案管理模式的成熟不仅需要克服技术上的难点，更要协调不同学科、地区和组织之间的理念与意识，一份权威科学，得到广泛认同的共识的指导是实现规范化的前置条件。
“未来，AI、大数据等技术在HIV个案管理中的应用也是研究方向，有望帮助个管师高效、科学地管理。”卢洪洲说：“我们期待个案管理队伍不断壮大成熟，在标准化、规范化的发展轨道上继续迈进。同时，专科医院也应做好医防融合，与疾控、NGO以及社区力量紧密协作，社会共治，争取早日实现消除艾滋的目标。”
1.Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Survival of HIVpositive patients starting antiretroviral therapy between 1996 and 2013: a collaborative analysis of cohort studies[J]. Lancet HIV, 2017, 4(8): e349e356. DOI: 10.1016/S23523018(17)300668.
2. Schwarcz SK, Vu A, Hsu LC, et al. Changes in causes of death among persons with AIDS: San Francisco, California, 1996—2011[J]. AIDS Patient Care STDS, 2014, 28(10): 517523. DOI: 10.1089/apc.2014.0079.
3.Liu J, Hou Y, Sun L, et al. High populationattributable fractions of traditional risk factors for nonAIDSdefining diseases among people living with HIV in China: a cohort study[J]. Emerg Microbes Infect, 2021, 10(1): 416423. DOI: 10.1080/22221751.2021.1894904.
4.Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, et al. Low‐density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel[J]. Eur Heart J, 2017, 38(32): eurheartj/ehx144.
5.中国性病艾滋病防治协会.中国性病艾滋病防治协会力促艾滋病个案管理及队伍建设[EB/OL]. (2019-04-03) [2021-11-19]. http://www.aids.org.cn/article-detail?id=3682.
