踝关节骨折是骨折治疗中的常见骨折，之前我们也详细讲过几期踝关节骨折治疗的手术技巧（往期回顾可查看），所以在本文中就简单讲解，主要来了解一下内踝、外踝、后踝的固定以及下胫腓联合韧带损伤的关键概念。
适应证
外踝骨折脱位伴三角韧带损伤，导致关节间隙增宽。
合并外踝、内踝、后踝骨折和(或)下胫腓联合韧带。
踝关节开放性骨折。
单独的下胫腓联合韧带损伤伴或不伴近端腓骨骨折(Maisonneuve骨折)。
禁忌证
软组织外皮肤损伤(擦伤，出血性水泡)或肿胀，如果闭合会使伤口张力增高。在这些情况下，建议暂时用外固定，直到软组织条件可以开放复位为止。
不适合麻醉的患者。
术前准备
合适的肢体X线片，包括患侧踝关节的前后位(AP)、侧位和踝穴位片。
如果患者有骨折/脱位或后踝骨折的存在，CT可以进一步评估解剖结构。术前CT扫描有助于优化手术入路，更利于后踝的复位和固定。
体位
需要术中透视。
仰卧位，垫高臀部，以抵消正常的下肢外旋，可使内、外踝入路更易建立。止血带可以使用，但非必需。
如果后踝需要切开复位和内固定，考虑使用俯卧位。但是，用这个体位行外踝入路是很有挑战性的。屈曲膝关节有利于内侧视野的显露。此外，俯卧位还可用于后内侧胫骨入路，在后踝两部分骨折的情况下，这个体位是有帮助的。
该手术可采用全身麻醉、腰麻、硬膜外麻醉或局部神经阻滞麻醉。
手术技术
在腓骨外侧前缘轻柔切开皮肤，然后进行深层组织剥离。这种前方切口避免了直接在钢板表面缝合皮肤。将腓骨肌腱牵向后方。
A：沿着腓骨远端在略低于骨折轴心的位置作纵向切口。在切开伤口之前，可以通过透视确定骨折部位
B：清除整个骨折部位血肿或可能阻碍解剖复位的组织，尽可能少地剥离骨膜
通过在骨折断端放置尖头或锯齿状的复位钳，获得骨折复位。必须注意不要造成医源性的粉碎性骨折。复位需要轻柔地旋转加压，将后方碎片向远端平移以获得复位。
在获得良好的复位后，通过中置装置创建1个3.5mm钻头的滑动孔和1个2.5mm先导孔来放置拉力螺钉，使螺钉垂直于骨折部位。然后测量并放置3.5mm皮质骨螺钉。
▲ 骨折部位螺钉使用lag螺钉技术，螺钉垂直于骨折部位放置。使用3.5mm钻头钻1个滑动孔，将1个中置装置放置在近端5mm的隧道中，通过远端骨折骨折部位形成1个2.5mm的导向孔。这种结构允许皮质骨螺钉起到lag螺钉的作用
在拉力螺钉放置过程中，使用0.5cm(0.062英寸)的克氏针来稳定骨折，以便在复位钳阻挡拉力螺钉时拆卸复位钳。其中的2.7mm螺钉可以与2.7mm滑动孔和2mm导孔一起使用。
在腓骨的侧面直接放置一个适当长度的1/3管形钢板。钢板需要预弯，使近端轻微内旋，在远端有一个平缓的凸弯，以适应腓骨的形状。
用2.5mm钻头钻孔后，近端螺钉孔以3.5mm螺钉双皮质固定，远端用2.5mm钻头钻孔后放置4mm单皮质松质骨螺钉。
▲ 腓骨固定(螺旋形或斜形移位的腓骨骨折)注意1/3管形钢板固定这些骨折的常用方法。近端皮质螺钉穿过两侧皮质。远端松质骨螺钉仅穿过外侧皮质，因此不会进入踝关节间隙。注意骨折间拉力螺钉的位置
对于远端骨折，预弯1/3管形钢板，在最远端孔处轻微弯曲，然后切割成2个小钩。这可以作为一个小钩板使远端碎片获得更稳定的固定。
不能以拉力螺钉固定的粉碎性骨折最好采用桥接钢板固定。桥接钢板技术的关键是腓骨粉碎段没有被破坏和分离。剥离至骨膜，但不要将腓骨骨膜掀开。固定应采用预弯解剖钢板，在用克氏针固定钢板后进行远端初始固定。如果需要，可使用“推进式”螺钉，然后行近端固定。整个粉碎段应“桥接”而不做任何固定。使用的钢板越长，应力分布就越分散，这将有助于愈合。
腓骨后侧钢板固定可以通过标准的外侧入路进行，也可以沿着腓骨肌腱向后侧切开。肌腱向后内侧牵开，以显露腓骨。
当使用后外侧入路时，肌腱向前外侧切开以获得显露。
暴露骨折部位后，将合适长度(通常为5或6孔)的1/3管形钢板固定在腓骨钢板后侧，并用复位钳将其固定。
用克氏针稳定复位极大方便了钢板的放置，因为复位钳可以被移除，可以根据需要调整钢板的位置和外形。
该钢板需要近端节段内旋，否则可能会发生医源性复位不良，因为远段可能被钢板强制内旋。
为了最大限度地发挥钢板抗滑移的机械优势，在骨折线近端钻孔，用3.5mm的螺钉固定。
在放置第2个螺钉之前，应评估钢板的旋转位置。
在近端节段内拧入第2颗螺钉可以更好地治疗压缩骨折。
如果钢板的外形适合腓骨，近端内固定将有助于远端段的复位并提供压力。
以标准方式将远端螺钉拧入钢板内。
由前向后置入远端螺钉。这种螺钉置入技术特别适用于骨质疏松的病例。避免在腓骨远端1cm处放置螺钉，可减少腓骨肌腱受刺激的可能。
在内踝与大隐静脉平行的正上方切开。由前向后弧形切开，以便于显示前内侧关节。或者，可以在内踝的中心处做一个纵向切口，远端指向距骨颈。
▲ 切口位于内踝的中心，当切口的远端穿过内踝尖端时，稍微向前弧形切开
暴露骨折部位，去除骨折碎片以观察距骨穹隆的软骨损伤。
清除内侧沟及骨折部位的血肿，清理可能阻碍骨折解剖复位的软组织。
通过放置在骨折部位的点状复位钳来复位骨折。胫骨上的单皮质引导孔有助于点状复位钳复位骨折。
从4mm空心螺钉组中平行钉入2根小直径克氏针，垂直于骨折部位。第3根克氏针置入可用于在螺钉放置期间保持旋转稳定性。
▲ 2根导针穿过骨折部位胫骨干骺端。如有可能，透视评估复位和导针位置。对踝关节进行透视评估，确保导针不会插入踝关节中
在透视评估骨折复位和克氏针位置后，用空心钻在外皮质钻孔。插入适当长度的4mm半螺纹松质骨螺钉。推荐使用2个平行螺钉来保证旋转稳定性。
A：前后位
b：侧位。注意用2枚4mm的空心螺钉固定这些骨折的常用方法。螺纹部位放置在胫骨干骺端，不横穿骨折部位
对于旋后内收型的垂直内踝骨折，在生物力学上需要采用小的1/3管形钢板支撑技术。
患者取俯卧位。
切开跟腱和腓骨肌腱之间的皮肤，切口位于腓肠神经外侧。
通过向外侧牵开腓骨肌腱暴露远端腓骨。向内侧牵开拇长屈肌以暴露胫骨后侧。必须注意避免对腓肠神经造成损害。这在暴露腓骨远端时更容易发生。
如果胫骨后外侧骨折块足够大，则应使用1/3管形钢板或预弯的解剖钢板来防止移位。为了达到令人满意的支撑效果，应减少钢板塑形。解剖钢板的存在有助于确保获得适当的解剖。
同时用后外侧板固定腓骨，防止移位。
在进行了外侧、内侧和(或)后侧稳定手术后，评估下胫腓联合韧带的完整性。
在透视下进行cotton试验，用骨钳牵拉腓骨，同时稳定胫骨，评估下胫腓联合是否增宽，任何增宽都表明韧带损伤需要固定。还应进行矢状位应力测试。
也可以在踝穴位进行外旋应力测试。在前方背屈踝关节处施加旋后和外旋应力，以评估内侧间隙或距骨倾斜是否扩大。
如果下胫腓联合需要固定，在踝关节下方放置一个较大的支撑物，以防止下胫腓复位不良。使用大角度复位钳，以复位下胫腓联合分离。将一齿放在胫骨远端，另一齿放在腓骨远端。复位钳应放在踝关节的水平。确保复位钳放置在韧带联合的轴线上，以避免复位不良。将足外旋15°。正确的复位通常不需要很大的力量。需要过度挤压复位钳以获得复位，通常提醒外科医师可能发生了复位不良。
用透视证实解剖复位。获取侧位X线片，并与未受伤的健侧踝关节进行比较，以确保对称。这一步骤将减少错误，避免腓骨后移。这种情况最常见的是后踝骨折没有复位和稳定。
直接通过腓骨切口暴露下胫腓关节，直接显露韧带联合，复位时让腓骨直接位于下胫腓联合处。建议在所有情况下都这样做，以降低错误率。
固定复位用1枚或2枚3.5mm或4.5mm空心螺钉，使其穿过3层或4层皮质。使用缝合扣装置是另一种适当的选择。然而，该装置不能单独用于Maisonneuve骨折的损伤，也不能应用于后踝骨折，因此不能直接复位固定骨折。
螺钉放置在踝关节近端1.5~2cm处，在韧带联合的近端，向前倾斜15°。将螺钉平行于胫腓关节并垂直于胫腓关节放置，以避免复位不良。近端固定越多，强度越低(更近端的固定与刚度降低有关)。较多的远端固定侵犯下胫腓骨联合，应尽可能避免。如果下胫腓关节的胫骨近端不适合螺钉置入，则首选远端置入。
当使用腓骨外侧钢板时，可通过螺钉孔放置联合螺钉。当使用腓骨后钢板时，螺钉穿过外侧腓骨皮质放置。
按常规方式闭合切口。
将肢体放置在有衬垫的小腿夹板中。
在大多数情况下，踝关节是用中立位夹板。但是，如果使用后侧入路，则踝关节在轻微的跖屈状态夹板固定，最大限度地保护皮肤血运。
建议和要点
尽可能暴露整个骨折部位，清除所有血肿和嵌顿的组织，尽量减少骨膜剥离。
从腓骨骨折近段后缘剥离骨膜，以便于复位。
刮匙是清理骨折碎片很好的工具，可以减少医源性骨折的发生。
垫高足跟，便于骨折的显露，骨折复位时应垫高足跟。
在粉碎性骨折或下胫腓联合韧带近端骨折，使用预弯钢板提供了很好的刚性，有利于长度、旋转和力线的恢复。考虑到骨盆重建钢板的延展性，不建议使用。
陷阱和误区
腓浅神经走行有变异性，应避免直接外侧入路。没有真正的安全区，外科医师行骨折切开时要考虑到解剖的变异性。
在行前内侧入路时，应在皮肤切开后进行钝性分离，以避免对大隐静脉和隐神经造成损伤。
腓肠神经在胫腓骨后外侧入路时容易损伤。
术后护理
轻微的并发症包括浅表感染、内植物刺激疼痛和腓骨腱鞘炎。
主要并发症包括深部感染、畸形愈合，固定失败和骨筋膜室综合征。
一般来说，患者在2周时穿上踝关节支具并保持非负重6周。如果软组织愈合良好，2周后缝合。一些外科医师允许在切开复位内固定手术后立即负重治疗单纯的腓骨骨折。然而，这取决于骨折的类型和固定的方式，术后6周不负重也是一种安全有效的方法。此时建议戴支具进行锻炼。
穿戴踝关节支具6周，X线确认骨折线对合和固定良好后，开始负重及理疗。
根据患者恢复情况，允许第9周开始驾车，并过渡到系鞋带的踝关节支具。
术后12周，患者可以开始可更多耐受的剧烈活动。但合并下胫腓联合韧带损伤除外，在这种情况下,4~5个月内禁止冲击(需要跑步/剪切应力的运动)。
除非患者关节内活动受限或疼痛，否则不建议常规拔除下胫腓联合螺钉。
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