膝关节脱位
膝关节脱位常由车祸造成，被视为骨科急症”。病人表现为膝关节脱位，多数病人被送到急诊室时脱位已复位当体格检查发现高度怀疑的指征时即可作出诊断。通常在膝关节脱位后会出现神经血管的损伤，例如：30% ~40%的膝关节脱位病例中可出现腘动脉损伤，而腓神经和胫神经的牵拉伤也很常。
膝关节脱位可根据胫骨相对于股骨的运动方向不同而进行分类。向前的脱位最常见，有资料显示约60%的膝关节脱位是向前脱位；作者认为向后脱位也较常见。脱位可分为向前、向后、内侧、外侧及旋转脱位，而旋转脱位又可分为前外侧位、后内侧和后外侧位脱位。膝关节脱位也可分为开放性脱位或闭合性脱位以及骨折脱位或单纯脱位。
损伤机制
不同类型的脱位损伤机制是不同的，合并损伤的特点也不同，下面将分别讨论损伤机制和合并的损伤。
01
前脱位
前脱位是膝关节脱位中最常见的类型，典型的损伤由伸展过度造成。通常是迅速行走时突然踩入洞中引起过度伸展，面过度伸展会使前交叉韧带断裂以及部分后交叉韧带撕裂导致后面的关节囊撕裂，从而造成脱位。脱位后，膝关节副韧带通常保持完整；而腘动脉损伤继发于牵拉和撕裂的可能性较高。
02
后脱位
此种脱位通常是在膝关节轻微弯曲时由直接作用于胫骨前方的一个向后的外力所造成。常伴有后关节囊和后交叉韧带撕裂，动脉的合并损伤并不常见。
03
外侧脱位
在粗暴外力作用下，胫骨相对于股骨的外展是造成向外脱位的原因。此种脱位中，内侧副韧带、前后交叉韧带，以及内后侧的关节囊均遭破坏，但在单纯的外侧脱位中并不常见动脉损伤。
04
内侧脱位
粗暴外力作用下，胫骨相对于股骨做的内收动作可引起向内侧的脱位，造成外侧副韧带、前后交叉韧带和后面关节囊的破坏。此类型脱位常合并腓总神经损伤，但腘动脉损伤不常见。
05
旋转脱位
由于前内侧的外力作用于胫骨的前方，造成后外侧脱位，导致向后的旋转脱位。后侧和内侧的关节囊发生撕裂，同时伴随部分腓肠肌撕脱、半月板损伤和软骨骨折。腓总神经损伤继发于这些损伤。向后内侧的脱位常由于一个向前外侧的外力作用于胫骨，造成向后的旋转脱位，并造成内侧副韧带、前后交叉韧带以及内后侧关节囊的撕裂，同时伴随部分腓肠肌撕脱和半月板及软骨的破坏。
合并损伤
前面已经提到过：一种类型的脱位可能合并几种不同的损伤。读者可参考上述所提到的损伤机制以便作全面的了解。
在损伤机制中，我们已经列举出了膝关节各种脱位合并的常见动脉损伤，下面将进一步论述。腘动脉损伤是创伤引起膝关节脱位中最严重的并发症。据报道，由此引起的截肢率为10%~90% 。动脉修复的最佳时间为报伤后6~8小时内，当时间间隔接近6小时、肿胀或间室压力增高明显时，应进行筋膜切开术以解除间室的压迫症状及随后的挛缩。曾有报道，脱位合并胭动脉损伤约为16% ~64%，平均33%。对膝关节脱位病人进行常规动脉造影术，一直存在争论。必须参考临床判断和临床有关资料进行。
膝关节脱位合并神经损伤的发病率低于血管损伤，因为腓总神经和胫神经的位置并不像腘动脉那样固定，故较少损伤。据报道，神经损伤发生率为10% ~37%，包括轻微的神经纤维损伤至极其少见的神经元完全断裂。造成神经损伤的原因常为牵拉，其治疗方法仍存在争议，有待进一步研究。
体格检查
膝关节脱位的诊断建立在有明确指征的基础上，诊断必须正确。
要点：外伤后不稳定的膝关节为一种已复位的脱位，除非有证据排除之。
对已复位的膝关节脱位的漏诊可能造成严重的后果。对245例膝关节脱位病人的观察表明，32%合并腘动脉损伤。腘动脉损伤应在伤后8小时内进行修复，否则高达86%的病人可能需要截肢。66%的病例无需截肢但腿和脚会发生永久性的缺血性改变。
要点：急性外伤造成的膝关节不稳定合并肢端神经功能丧失，需要紧急外科手术探查。
腘动脉痉挛不会引起肢端缺血，故行血管造影不应延误手术探查，应持续进行下肢远端和脚的温度、动脉搏动和多普勒压力检查。一旦出现明显的温度变化提示温度较低的一端出现动脉栓塞。然而，尽管可能足部未出现发绀或远端搏动仍存在，也可能存在严重的动脉损伤。
急性外伤引起的膝关节损伤一旦被怀疑为膝关节脱位应制动，进行视诊、触诊和肢端神经血管检查。病人有外伤史，主诉疼痛；局部可能有渗出，也可能没有，因为关节囊内的撕裂可使血液流入周围组织。如果筋膜室内压力增高，应行筋膜切开术以避免发生筋膜室综合征和足部下垂。
膝关节脱位引起腘动脉损伤时，会出现腘窝部肿胀
如上图所示，腘窝隆起提示存在腘动脉损伤。对所有病人，都应尽早全面评估肢端神经血管的情况，此时也应仔细检查韧带的结构。应禁止膝关节过度伸展，以减少腓总神经不必要的牵拉。如果第一间室感觉减退或出现脚不能背屈，同时双脚温度相同，应考虑腓总神经损伤的可能。膝关节伸直时使其向外倾斜，是避免腓神经受到牵拉的保护动作。
X线检查
前后位和侧位X线片常可显示是否合并骨折。肢端血循环减少的病人，行血管造影不应延误手术探查。对向前或向后脱位的病人，当其肢端动脉搏动正常时，应做血管造影以排除动脉损伤。对内侧或外侧脱位的病人其肢端动脉搏动正常时应密切注意其缺血征象。
治疗
上述损伤的急诊处理包括复位、固定、对血管损伤的评估和急诊手术。椎管内麻醉下复位的效果较好但很难进行。也可在肠外麻醉和肌松下进行复位。
前脱位：复位时，应纵行牵拉股骨并向前上牵引股骨，使之复位。解除腘窝处受压；复位后膝关节应固定于15°屈曲位以避免腘动脉紧张。
后脱位：纵行牵拉上举近端胫骨以复位（下图)，复位后膝关节也应固定于15°屈曲位。
外侧、内侧、旋转的脱位：纵向牵引并胫骨上举可复位。而由于内侧股骨髁从内侧关节囊内突出，后外侧脱位无法以手法复位，必须手术才能复位。复位后，膝关节应固定于15°屈曲位。
复位前动脉无搏动的病人中，18%在复位后动脉恢复搏动。
最初，磁共振(MRI)结果被认为是进行软骨评估的金标准，然而目前这项技术尚不能满足要求。关节镜检查仍被认为是诊断软骨软化的最佳检查方法。而MRI可观察到准确的解剖学细节。
大约40%的膝关节脱位病例伴有血管损伤，明确诊断此损伤并及早治疗是关键。血管损伤的治疗良机很难把握，在大约10%的病例中，膝关节复位后腿部的动脉搏动可恢复正常，而大约90%的病例在复位后腿部的搏动无法恢复正常；对伴有血管损伤的病人来说，尽早手术探查是获得较好预后的关键。可在手术室做动脉造影，如果搏动未恢复正常可直接做腘动脉探查。
并发症
随着症状的进一步发展，膝关节脱位可有一系列并发症。
1.进行性肢端缺血加重，导致截肢。
2.关节退行性病变合并关节炎，常见于膝关节脱位后。
3．长时间关节不稳定可造成广泛的韧带继发性损伤，在膝关节脱位后亦很常见。
本文整理自：《急诊骨科学》
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