病例信息
基本信息：男性患者,57岁，农民。
主诉：腰部酸痛不适6月余，加重1周。
现病史：患者6个月前无明显诱因出现腰骶部酸痛不适，伴有盗汗，不伴有双下肢放射痛、麻木、乏力、消瘦等症状。久坐或活动后自觉症状加重，休息后可轻度缓解。1周前患者自觉上述症状加重，并因疼痛在床上翻身及下地活动困难。
既往史：牛羊接触史。
专科检查：平车推入病房。脊柱生理曲度存在、无畸形。腰椎活动度受限。腰4、腰5棘突及椎旁压痛、叩击痛阳性。四肢皮肤感觉、肌力及活动度未见明显异常。生理反射正常，病理征未引出。腰痛VAS评分8分；ODI 46%。
辅助检查：
腰椎X线片：腰椎退行性变，腰4/5椎间隙变窄。
腰椎MRI：腰4/5椎间盘及邻近椎体T1W1呈低信号，T2W1呈高信号。
▲ 腰椎MRI：腰4/5椎间盘及邻近椎体T1W1呈低信号，T2W2呈高信号
腰椎CT片：腰4/5椎体椎间盘变窄伴有骨质破坏，累及腰5椎体后壁，考虑感染性病变可能。
▲ 腰部CT片：腰4/5椎体椎间隙变窄伴有骨质破坏，累及腰5椎体后壁，考虑感染性病变的可能
实验室检查：血常规。WBC 5.73×10⁹/L，NEUT 45.4%，RBC 3.78×10¹²/L，HGB 120g/L；红细胞沉降率88.0mm/h；C反应蛋白9.42mg/L；T-spot阴性；抗结核抗体阴性；肿瘤标志物无异常；布氏菌虎红平板凝集试验阳性；布氏菌试管凝集素试验阳性，布氏杆菌滴度1：200（++++)。
诊断：腰4、5椎体布氏菌感染。
诊疗思路
根据患者病史、术前体检、辅助检查，腰4/5椎体骨质破坏考虑感染性病变(结核或布氏菌感染)，但仍不能排除肿瘤可能。
首先从肿瘤方面进行了排查，患者否认既往有肿瘤史，影像学提示腰4/5椎间隙破坏合并骨质破坏，无软组织肿胀影，肿瘤标志物无异常，胸腹部检查无肿瘤病变，因此排除肿瘤。
影像学提示腰4、5间隙变窄并腰4、5椎体中心型骨质破坏，且无死骨及椎旁脓肿形成，无压缩性骨折征象，椎间盘破坏呈低信号。
结合脊柱椎体检查和布氏菌感染的影像学征象，实验室检查布氏菌虎红平板凝集试验及试管凝集素试验阳性。因此考虑腰4、5椎体布氏菌感染。明确诊断后，给予化学药物治疗。
患者经2周严格的抗布氏菌感染治疗后，自感腰背部疼痛缓解不明显(腰VAS评分7分），且不能耐受长时间卧床。根据国内学者对布氏菌感染手术治疗的适应证选择认为，对于单纯椎间盘破坏或伴有少量椎旁脓肿，且伴脊柱失稳，可选择微创手术。
因此对于此例患者，腰痛明显、椎间隙及椎体破坏明显，腰4椎体轻度向后滑移，且不伴椎旁脓肿，我们选择种更加稳定且对椎体病灶无干扰的皮质骨轨迹螺钉固定技术。
手术方案
腰椎后路经皮皮质骨轨迹螺钉内固定术（PCBT）。
手术过程
全麻成功后，患者俯卧位。常规消毒、铺巾。
先行左侧腰3锥体定位穿刺，棘突中线旁1cm作一横行切口1cm，切开皮下、腰背筋膜，蜂窝导槽置于峡部(外倾10°，头倾25°），克氏针经导槽定位于皮质骨轨迹螺钉进针点附近，G型臂下透视，必要时经导槽孔调整导针位置，透视无误后，置入穿刺针，透视见位置良好。
同法置入腰3椎体右侧、腰4、腰5、骶1椎体双侧皮质骨轨迹定位针。
再次透视见穿刺针位置良好。
后逐级扩张套管扩张，丝攻，逐个拧入皮质骨轨迹走向的空心螺钉(L3~5椎体：5.5mm×30mm，S1椎体：6.5mm×30mm)。
透视见螺钉位置良好，安装适合长度的连接棒。
冲洗伤口，缝合。术毕。
▲ 术中皮质骨轨迹导针定位过程
▲ 术中透视确认经皮皮质骨轨迹螺钉(PCBT)位置
术后结果与随访资料
术后第2天：腰痛VAS评分2分。
▲ 腰椎正侧位X线片和CT片：皮质骨轨迹螺钉良好，螺钉位置对病灶区无干扰
术后1个月：① 皮质骨轨迹螺钉位置良好。② 腰痛VAS评分1分，自主生活能力明显改善；ODI 31.3%。③ 红细胞沉降率56.0mm/h，C反应蛋白7.26mg/L。
▲ 术后1个月：皮质骨轨迹螺钉位置良好
术后3个月：① 皮质骨轨迹螺钉位置良好。② 腰痛VAS评分1分，自主生活能力明显改善；ODI 28.2%。③ 红细胞沉降率10.0mm/h，C反应蛋白<5.0mg/L。
▲ 术后3个月：皮质骨轨迹螺钉位置良好
术后6个月：① 皮质骨轨迹螺钉位置良好。② 腰痛VAS评分0分，自主生活能力改善明显；ODI 8.2%。③ 红细胞沉降率12.0mm/h，C反应蛋白1.14mg/L。
▲ 术后6个月：皮质骨轨迹螺钉位置良好
来源：医贰叁云课堂
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