01
尺骨入路
前臂的所有手术入路以尺骨的显露最简单，可以显露其全长。神经间平面位于尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌之间，两肌均附着于尺骨皮下缘的腱膜，因而极易显露。
由于两肌共同附着于腱膜，所以在肌起点处很难分离它们，神经间平面也很难辨认，通常要在腱膜上分离开尺侧腕伸肌。
尺骨入路的适应证：
1. 尺骨骨折切开复位内固定术。
2. 尺骨延迟愈合或不愈合的植骨术。
3. 尺骨截骨术。
4. 尺骨慢性骨髓炎的手术治疗。
5. 先天性尺偏手的尺骨纤维基手术治疗。
6. 尺骨延长术(月骨缺血性坏死)。
7. 尺骨短缩术(桡骨远侧畸形愈合)。
01
患者体位
患者仰卧于手术台，前臂放在胸前，露出尺骨皮下缘。拾起前臂3-5min或使用软橡胶绷带驱血，然后给止血带充气(图1)。
△ 图1 尺骨干入路的手术体位
02
体表标志与切口
① 体表标志
在前臂沿尺骨极易摸到其尺骨皮下缘的全长，特别在尺骨的近端和远端1/3 部。
② 切口
沿尺骨皮下缘作纵切口，其长度视需要而定。对于骨折病例，切口以骨折处为中心(图2)。
△ 图2 尺骨入路皮肤切口。在尺骨皮下缘上作纵行切口。
③ 神经间平面
神经间平面位于尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌之间，前者为尺神经支配，后者为骨间后神经支配(图3)。
△ 图3 尺骨入路的神经间平面位于尺侧腕伸肌(骨间后神经)和尺侧腕屈肌(尺神经)之间。
03
浅层显露
自切口的远端半沿皮肤切口切开深筋膜，继续分离到尺骨的皮下缘(图4)。尽管在尺骨的中1/3可以摸到其皮下缘，但常常需要切开尺侧腕伸肌纤维以充分显露尺骨。
在尺骨鹰嘴部，尺侧腕屈肌和肘后肌走行于分离平面。这仍然是神经间平面，因为肘后肌由桡神经支配，尺侧腕屈肌由尺神经支配。
△ 图4 沿尺骨皮下缘纵行切开深筋膜。
04
深层显露
沿尺骨纵轴切开骨膜，在尺骨周围作骨膜下剥离，根据需要显露尺骨的伸侧或屈侧(图5)。
在尺骨的近端1/5，肱三头肌腱的部分止点需要切开以显露尺骨。止点肌腱十分长而宽阔，与鹰嘴皮下部分的骨膜相融合。
△ 图5 A.在尺骨背面纵行向桡侧和尺侧掀起骨膜，显露尺骨背面；
B. 沿尺骨作骨膜下剥离，尺骨周围的肌肉组织可保护重要的神经和血管。
05
危险
① 神经：
尺神经在尺侧腕屈肌深面、指深屈肌浅面下行，骨膜下剥离尺侧腕屈肌对尺神经来说是安全的。但是如果在肌肉内进行解剖，就容易损伤尺神经。因为在近端分离时最容易损伤尺神经，所以在剥离尺骨近端1/5的尺侧腕屈肌之前，要找到穿过该肌两头之间的尺神经(图6)。
△ 图6 在尺骨最近端显露时尺神经容易受损伤。在尺骨近端1/5剥离肌肉时必须找到尺神经。
② 血管
尺动脉在尺神经的桡侧与其伴行，因此即便手术时不作尺侧腕屈肌的骨膜下剥离，它也易受损伤(图5 B)。
06
如何扩大切口
① 局部措施
上述方法可很好地显露尺骨全长，局部延长无意义。
② 延长措施
此入路向远端延长无意义。有时可经鹰嘴向上延长达上臂背侧，可以经鹰嘴截骨显露肘关节，或显露肱骨远端2/3的背面。
02
尺骨入路的应用解剖
01
显露与危险
此入路是从尺侧腕屈肌(尺神经支配)与尺侧腕伸肌(骨间后神经支配)之间的间隙进入(见图6)。
支配尺侧腕屈肌的尺神经肌支可以有效地固定尺神经，在行肘关节减压时可防止尺神经向远端过度移动。文献中曾有关于尺神经在此部位受到某些病变压迫的报道(见图7)。
△ 图7 肘后浅表观。
肱三头肌的三角形腱膜向下行至尺骨三角形的止点。尺神经位于肘后尺神经沟内。前臂皮神经在肘后经过肌问隔。
肘肌
起点：肱骨外上髁和肘后关节囊。
止点：鹰嘴外侧和尺骨后面。
作用：伸肘肌。
神经支配：桡神经。
尺侧腕伸肌是受骨间后神经支配的各块肌肉中最内侧的一块，它构成由骨间后神经支配的肌肉与尺神经支配的肌肉之间形成的神经间平面的一个边缘，此神经间平面的最内侧为尺侧腕屈肌(见图3)。
尺神经在指深屈肌和指浅屈肌之间及尺侧腕屈肌的深面，沿前臂内侧下行。在前臂部位，尺神经支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半(见图7、10 )。
尺动脉是肱动脉的一条终支，分出后斜向下内，先行于指浅屈肌纤维弓的深面，此处它位于正中神经的深面，然后经旋前圆肌深头的深面进人前臂(见图4-8~10)。在前臂远端2/3处，尺动脉在尺神经外侧，位于指深屈肌浅面和尺侧腕屈肌深面之间。尺动脉在前臂有一个大的分支即骨间总动脉，后者立即又分为骨间前动脉和骨间后动脉。骨间前动脉位于骨间膜前面，沿前臂中线下行。骨间后动脉穿过骨间膜，在前臂后部下行(见图4-10)。
△ 图8
△ 图9
△ 图10
图8：切开前臂浅层， 显露血管和神经。正中神经穿过旋前圆肌两头之间。注意桡动脉和桡侧返动脉的分支。
图9：前臂中层结构及桡神经浅支。正中神经在切口近侧进入浅层结构下方。桡侧腕屈肌 起点: 肱骨内上髁屈肌腱总起点。止点: 第2、3掌骨基底。运动：屈腕关节，使腕关节向桡侧偏。神经支配:：正中神经。
图10：前臂深层结构。尺神经、尺动脉及正中神经在指深屈肌浅面。注意骨间前神经和动脉的位置。
浅层显露时，假如切口偏向尺骨屈侧，尺神经和尺动脉都可能受到损伤。
本文整理自：《骨科手术图谱——入路与解剖》、百度文库
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