骨盆、髋臼骨折类型复杂，多数为高能量损伤导致，常伴有严重合并伤，致残率及致死率较高，其治疗历来是创伤骨科领域研究的热点，有效的术中显露及良好的复位固定是手术治疗的关键。今天，就来了解一下髋臼骨折中常用的几种手术入路及其操作技巧。
读前必看！
常用的手术入路
前入路：髂腹股沟入路，改良的 Stoppa入路，髂股入路。
后入路：Kocher- Langenbeck入路，经大转子入路。
扩展入路：扩展的髂股入路，经转子的“Y”形入路。
前后联合入路：髂腹股沟入路+ Kocher-Langenbeck入路。
Tile2003年提出的手术入路选择路线图：
髋臼骨折的手术入路选择(Tile2003)
骨折类型
入路选择
髂耻隆突上方的骨折
髂股入路
显露耻骨联合
和方形区的骨折
髂腹股沟入路、
改良的 Stoppa入路
后壁和后柱骨折
Kocher-Langenbeck
入路
横行伴后壁骨折
Kocher-Langenbeck
入路
或经转子入路
单纯的横行骨折
根据骨块的旋转情况决定
T形骨折
视具体情况决定，
可选择前入路、后入路，
或前后联合入路
双柱骨折
视具体情况决定，
可选择前入路、后入路、
前后联合入路
以及扩展入路等
手术入路选择方面应遵循的规律
没有一个入路可以显露所有的骨折类型，术前正确的骨折分类对最佳入路的选择非常重要。
骨折的类型决定手术入路。
前柱、前壁骨折需行前入路。
后柱、后壁骨折需行后入路。
在相同情况下，如前、后入路均可采用的情况下，尽可能采用前入路。因为前入路安全，并发症少。
尽量选择简单入路，避免扩展入路，必要时可选择前后联合入路。因为扩展入路手术并发症非常高。
扩展入路可用在非常复杂的髋臼骨折，或陈旧性髋臼骨折。
髂腹股沟入路
适应证
适用于髋臼前方骨折，如：前柱骨折、前壁骨折、横行骨折，以及前柱骨折伴后半横行表骨折。有经验的医生也可以通过该入路完成双柱和T形骨折。
显露范围
该入路可以显露髂骨翼内面，即髂窝；骶髂关节的前方；方形区，即髋臼的盆腔面；
耻骨上支和耻骨联合。
A：髂腹股沟入路显露范围，其中深褐色为直视下显露的范围；黄色为手指可触摸到的范围。
优缺点
优点：显露范围广、可很好地显露骨盆和髋臼的前方和髋臼内壁的解剖结构，异位骨化率低。
缺点：该术式是依靠三个窗的移动来触摸和观察骨折移位情况的，不能直视关节面，属于间接复位，不能显露后壁和后柱。
风险
手术牵拉可导致股股外侧皮神经、血管、股神经等结构的损伤；
死亡之冠处理不当可引起出血；
深静脉血栓形成。
改良的Stoppa前入路
适应证
改良的Stoppa入路主要用于涉及髋臼内壁的骨折。
显露范围
该入路可以很好地显露方形区，进一步剥离可以显露骶髂关节前方和髂窝。
优缺点
优点：在不显露股外侧皮神经和股血管、淋巴的同时、能很好地显露骨盆和髋臼的前方和髋臼内壁的解剖结构。异位骨化率低。
缺点：不能直视关节面，属于间接复位。不能显露后壁和后柱。因此不能用于后方结构的骨折，超过3周的骨折，该入路的显露范围略显不足。伴随腹胀、肠梗阻时，可造成腹壁紧张，为该入路的相对禁忌证。
风险
可能导致股外侧皮神经、股血管、股神经等结构的损伤，扩大显露范围还可能造成闭孔神经和血管损伤。
Kocher-Langenbeck入路
手术适应证
后壁或后柱骨折的复位固定。有经验的医生可以利用该入路完成横行骨折和T形骨折的复位与固定。
显露范围
可以从坐骨大切迹到坐骨结节显露整个后柱，直视髋曰后壁。
还可以用手指通过大切迹触摸方形区的骨折和复位情况。
▲ Kocher-Langenbeck入路主要用于显露髋臼后柱及后壁，图中深红色区域为可直视下的区域，浅红色为手指可以触摸到的区域
优缺点
优点：对髋臼后壁和后柱显露充分，并可通过触摸判断前柱和方形区的复位情况。
缺点和风险：术中必须细心操作，避免血管神经损伤。
臀上血管神经的损伤
臀上血管神经束由盆腔经坐骨大切迹向后穿出，紧邻髂骨面。
在显露后柱或骨折复位固定过程中均有损伤该血管神经束的危险。Letuornel等报道损伤的概率为3.5%。术中一定注意保护该结构，臀上神经损伤可造成永久性的外展肌无力。
臀上血管损伤可回缩至盆腔内，导致大的出血。
结扎臀上血管时注意保护臀上神经，切勿一并结扎，造成臀上神经瘫痪。
坐骨神经损伤
坐骨神经紧邻后柱和坐骨结节穿行坐骨大切迹进入盆腔，在显露后柱时容易造成损伤。
术中始终保持伸髋、屈膝，可松弛坐骨神经，减少损伤。
应用术中神经检测仪,可实时提醒医生坐骨神经损伤的风险。
异位骨化
发生率很高,18%-90%不等。
主要沿臀小肌分布。
术中软组织损伤、出血以及坏死组织等易导致异位骨化。
手术步骤
Kocher-Langenbeck入路手术技巧点击下图即可查看
▲ 点击查看手术技巧
前后联合入路
适应证
横行骨折，T形骨折，以及双柱骨折。
显露范围
后入路可以显露整个后柱、髋臼后壁；前入路可以显露整个前柱、骶髂关节、耻骨联合。
优缺点
优点：显露充分，对于复杂的骨折也能获得较好的复位。
缺点：不能通过一个切口看见骨折的全貌。手术损伤大，出血多，感染的概率增加。
第一切口选择
前后联合入路，不完全是前后两个入路的简单叠加，其最重要的是选择第一切口。
一般原则是选择骨折移位大、粉碎程度严重的一侧作为第一切口，因为往往通过第一切口就能将对侧的骨折进行复位和固定。
体位及术前准备
健侧卧位，自由体位或称“漂浮体位”，便于术中向前、后倾斜骨盆，方便显露。
前后术区同时消毒，最后铺完无菌单后，患者像活页一样可在仰卧位和俯卧位之间自由变换，注意变换体位时的无菌操作。
手术步骤
前方采用 Stoppa入路或髂腹股沟切口，后方采用 Kocher- Langenbeck入路，是二者联合使用。具体手术技巧点击下图即可查看。
▲ 点击查看手术技巧
扩大的髂股入路
适应证
高位的横行骨折，累及臼顶。
T形骨折累及臼顶。前柱并后半横行骨折。
双柱骨折伴后壁骨折，或伴随臼顶骨折，或者骨折线延伸至骶髂关节。
显露范围
可以直接显露整个髂骨的外侧面、后柱和后壁，以及髋关节。
进一步剥离，向内牵开髂腰肌和腹肌，可显露髂骨的内侧面。
A：扩大髂骨入路显露范围：深红色为直视下显露范围，粉色为手指可以触摸到的区域；
B：手术切口起自髂后上棘，绕髂嵴至髂前上棘，向下延伸指向髌骨外缘方向
优缺点
优点：显露范围较广，能很好地显露整个半骨盆。
缺点和风险：受髂腰肌和髂耻筋膜阻挡，不易显露前柱的下部，易损伤内侧的血管和神经。因手术损伤很大，臀部肌皮瓣可能因缺血而坏死。
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