技术一：Lenke教授的经典技术
Lenke教授的这篇文章是最经典、最多被引用的介绍徒手胸椎椎弓根螺钉技术的文章。
1.术前评估：仔细阅片，观察椎弓根的粗细、椎体形态。
2.切口暴露：暴露到横突尖部，骨膜下剥离。
3.入钉点：作者描述了从T12-T1椎弓根螺钉入钉点的逐渐变化。T12入钉点正好位于横突中线，越靠近中胸椎（T7），入钉点越向横突头端和关节突内侧移动。中胸椎入钉点在横突最上缘、上关节突中外1/3处。见下图，入钉点逐渐上移内移的趋势。
从中胸椎向上胸椎，入钉点逐渐往尾端和外侧移动。T3-4入钉点在横突上1/3处，T1-2入钉点在横突中线处。见下图。
也就是说：入钉点是依靠横突和关节突来定位的，T7入钉点相对来说最靠内、最靠上，向两侧逐渐向外向下演变。
4.开路锥方向的转换：3.5mm的尖锥刺破入钉点的皮质骨，开路锥在椎弓根的松质骨内走形至椎体内。选择弯头开路锥，如下图所示。前15mm（椎弓根长度）弯头向外，避免穿破椎弓根内壁，之后旋转180度，转换为弯头向内，进入椎体内。整个过程需要双手操作，主力手推进开路锥进入，另一只手提供向上的力量对抗。因为胸椎外璧较薄，易被突破而出现开路锥落空进入胸腔。
5.探查椎弓根：拔出开路锥，观察出血量，过多的出血量提示孔道壁可能破裂，观察是否有脑脊液流出。用软球探探查钉道的四壁和底是否破裂，尤其深度10-15mm处椎弓根四壁是否有破口。如果四壁探查到软组织，需要重新做钉道。钉道长度也是探查的重点，钉道过长提示可能内倾过大，过短提示内倾太小，需要使用弯头开路锥调整。
6.攻丝、探查、置钉：用比螺钉细1mm的攻丝扩充钉道，并再次用软球探进行探查钉道四壁和底，重点是10-15mm深处椎弓根的四壁。然后顺着钉道置入椎弓根螺钉，此时不要试图进行方向调整。
7.阅读感受。Lenke教授详细介绍了椎弓根螺钉置入的操作细节，其中“入钉点变化趋势”、“弯头开路锥使用技巧”、“球探使用技巧”，“攻丝的使用”都是非常实用的技术。仔细思考、认真体会、实践掌握，可以很大程度上减少置钉失误的发生，做到不用定位marker，减少术中透视、手术时间和出血量，提高置钉速度，同时保证安全性。
技术二：Baaj教授的通用技术
1.入钉点：横突上缘与上关节突外缘交点向尾端3mm。所有胸椎均可选择该点。
2.进针方向：Lenke教授的文章中，没有提到进针的方向。该文章给出了便于记忆的方法：头尾方向与上终板平行、与脊柱矢状面曲线垂直；T1-2内倾30度，T3-12内倾20度。
3.上胸椎入钉点的探讨。矢状面上：原文的讨论部分提到该入钉点应用与上胸椎时，并非沿椎弓根轴线进钉，而是沿下图实线方向进钉（平行上终板走形）。下图虚线为沿椎弓根轴线进钉，实线为该技术的进钉路线。轴位上，该方法也不是沿椎弓根中轴线进钉，如上面示意图所示。
4.阅读感受一：Baaj教授介绍的通用置钉技术非常便于记忆，非常实用。笔者喜欢以Baaj教授介绍的技术为主，参考Lenke教授提到的T12-T7-T1的进钉点变化趋势做一微调，选择进钉点，矢状面平行上终板，轴位内倾角度较Baaj教授的略小几度，更接近椎弓根中轴线进钉。下图为笔者近期胸椎徒手置钉CT图像：矢状位平行上终板，0度，轴位内倾16度。
5.阅读感受二：不同学者也有其它置钉经验总结。在高延征教授主审、王海蛟教授主译的《胸椎外科学：原理和技术》中给出了不同节段的入钉点选择、内倾角度和椎弓根宽度，如下图所示。入钉点的选择、个体的差异，椎体的旋转都会影响内倾角度。
6.阅读感受三：头/尾倾角度“与上终板平行”是螺钉头倾角度的理论要求。术中与头尾相邻3个椎体的矢状面曲线垂直，以椎板或关节突或棘突连线的曲线为参考，如下图。亦可参考椎体定位时的图像。
7.阅读感受四：Baaj教授介绍的胸椎通用进钉点“横突上缘与上关节突外缘交点向下3mm”，在腰椎同样适用。胸椎的横突靠背侧，腰椎的横突更靠近腹侧。在胸椎，下关节突几乎完全遮挡上关节突，呈冠状面排列；在腰椎，下关节突在上关节突内侧，呈矢状面排列。但是这些解剖差异并不影响同一椎体横突、关节突和椎弓根的位置关系。这是横突、上关节突、椎弓根的发育决定的。按照Baaj教授的进钉点，需要较大的内倾角度，因为腰椎切口大小的限制往往难以实现。笔者更喜欢“横突上缘与上关节突外缘交点向内下3mm”，即向下向内各2mm，即交叉点的内下方3mm处为入钉点。以横突+关节突外侧缘为标志的腰椎置钉技术比“人字脊”法更可靠，尤其严重退变或畸形患者，因为横突几乎不退变或增生。
8.阅读感受五：对椎弓根螺钉技术的掌握，要从正常脊柱结构开始。有了几百枚螺钉的经验后，也可以对脊柱侧弯椎体进行徒手置钉。术前评估椎体旋转程度、明确顶椎位置，渐进式调整倾角，注意Lenke教授介绍的操作技巧，亦可以安全徒手置钉。当然，没必要非得“徒手置钉”，必要时使用marker进行透视评估。
技术三：椎弓根外途径
当胸椎椎弓根宽度<4.5mm，在T4-7偶尔会<4mm，置入标准椎弓根螺钉就会变得困难。此时对椎弓根外途径有所了解，就变得很重要了。
1.定义：1993年有学者首次描述了椎弓根外途径置钉的方法：入钉点为横突外缘头端1/3，在矢状面上垂直于椎板，螺钉穿过肋横突关节和肋椎关节进入椎体。认为存在这样一个结构：横突、肋骨颈、肋骨小头、椎弓根、肋横突关节和肋椎关节围成的区域，相当于“扩大的椎弓根”，在其中置钉较安全，称为椎弓根-肋骨复合体，如下图。
2.技术缺点：多名国内外学者对这一复合体结构进行了研究，评估其局部解剖和力学性能。认为沿椎弓根肋骨复合体置入螺钉，可选择更粗更长的螺钉。但是，即使选择更粗更长的螺钉，椎弓根外途径的螺钉抗拔出力量仅是椎弓根螺钉的80%，力学强度欠佳。原因是虽然钉道更长，但是有效的骨质和螺钉接触并不多。同时，该方法的一个缺点是软组织暴露多，钉尾太高，切口闭合困难。
3.改良方案：有学者将螺钉入钉点向内移动至横突中点、轴位内倾30度，矢状面垂直椎板，如下图所示。该方案钉尾高度降低。
4.阅读感受一：尽可能选择标准椎弓根螺钉，其力学强度更高，安全性很好。正常椎管的话，椎弓根螺钉向胸椎管内侵犯2.5mm，偏出椎体外壁5mm，大多没有并发症。需要注意螺钉长度，避免前方重要结构损伤：食管、肺组织、胸膜、主动脉、肋间动脉、奇静脉、下腔静脉、胸导管、交感神经链、膈肌脚。
5.阅读感受二：在中段胸椎有时存在椎弓根很细，CT上测量不能置入4mm或4.5mm直径螺钉。此时可考虑椎弓根-肋骨复合体。无需采用上文中的椎弓根外途径进钉，而是仍以椎弓根为主，可以向外侧借部分空间。入钉点向外挪一些，内倾角度大一点，钉道仍以椎弓根+椎体为主，螺钉外侧可在椎弓根-肋骨间隙里。这样子即安全、牢靠、容易连棒，还无需担心钉尾太高。
6.阅读感受三：充分理解“扩大的椎弓根”这一局部解剖：横突、肋骨颈、肋骨小头、椎弓根、肋横突关节和肋椎关节围成的区域。对于狭窄椎弓根的螺钉置入、胸椎经皮穿刺椎体强化术、胸椎OPLL的腹侧减压、胸椎椎体肿瘤切除等操作亦会有所帮助，能够建立一个安全空间概念。
除了这几种置钉技术，当然还有很多优秀前辈总结的胸腰椎置钉技术。向优秀前辈学习，阅读其文章，理解其要点。择其善者而从之，将优秀经验融入自己的知识体系，形成自己的手术风格。
这些种种技术，是前人的经验总结，是帮助后来者快速掌握技术的方法，本质上这是“术”。置钉技术的本质是局部解剖，充分理解横突、关节突、椎弓根、椎体、椎板等骨性结构，以及附近重要神经、血管、组织的空间关系，这是“道”。掌握病理生理，把疾病诊断明确；掌握局部解剖，把手术做好做精。
路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。
参考文献
来源：脊柱文献速递
作者：河南省人民医院 毛克政
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