颈椎后正中入路是颈椎手术的最常用入路，可以快速、安全地显露颈椎后部，该入路常用于以下情况：
1. 颈椎后路融合；
2. 突出椎间盘切除；
3. 肿瘤治疗；
4. 关节突关节脱位的治疗；
5. 神经根探查。
患者体位
将患者置于俯卧位，头部屈曲以使棘突间隙张开。术中可用特殊头架或者垫圈环，使头部保持在中线位(图1)。
图1 颈椎后路手术入路的患者体位。
此外，也可以使患者采用坐位，头部置于特殊头架上，该体位可以减少静脉出血，但是存在空气栓塞的风险。
术中照明也很重要，冷光源头灯有助于增加术野的清晰度。
体表标志与切口
体表标志
棘突是脊柱最明显的体表标志，C2棘突是最大的颈椎棘突之一，C7和T1的棘突也相对较大，在手术中很难区分C7和T1此时可以采用X线片定位加以辨别，方法如下：在作切口前，将放射性标记物(如针头)插入病变棘突中，透视或摄片以准确定位。有时候，在C7插入定位针也有助于定位。由于不同颈椎的关节突关节和椎间隙很小，所以在剥离时应在X线辅助下尽量减少不必剥离。
切口
以定位针为切口中心，在颈后正中作一直切口(图2)。注意：颈后部皮肤较厚，活动性较差，术后切口瘢痕较宽，但头发可以遮盖大部分瘢痕。
图2 以病变水平为切口中心，在颈后正中作一直切口。
神经间平面
该入路的神经间平面在中线，位于两侧颈椎椎旁肌之间，左右两侧椎旁肌分别由左右颈神经根后支支配。
浅层显露
继续沿棘突切开，穿越中线的静脉丛可以引起少量出血，应电凝止血(图3-4)。
图3 牵开皮肤，沿中线切开皮肤。注意第3枕神经的位置。
图4 通过项韧带向下剥离至棘突。
视不同的手术需要，单侧或双侧骨膜下剥离颈椎椎旁肌(图5)，颈椎融合通常需双侧剥离,颈椎间盘摘除通常需单侧剥离。用Cobb剥离器可以最少伤害地剥离椎旁肌(图5)。
图5 在颈椎后部单侧或双侧骨膜下剥离椎旁肌。注意：椎动脉位于后关节突关节的前方。
在剥离时，应尽量向外侧剥离，以显露椎板、关节突关节以及横突（图6-7)。如果有必要，应电凝横突和接近关节突之间的节段动脉。
图6 颈椎后部的双侧显露。
图7 在剥离时，应尽量向外侧剥离，以显露椎板、关节突关节以及横突的起始部。辨认黄韧带并切除，扩大的手术野。
按上述方法剥离非常安全。如果剥离时偏离中线切进肌肉，那么会导致明显出血，此时需要迅速电凝止血。如果患者合并有明显的脊柱裂，沿中线剥离则有可能进入椎管而损伤脊髓。
深层显露
深层显露应首先辨认椎板间的黄韧带，然后用尖刀自下一椎体的椎板上缘切开黄韧带。于中线处用神经剥离子分开两侧黄韧带间隙，分离黄韧带与硬膜囊。部分或全部椎板切除后，可见硬膜外脂肪覆盖蓝白色硬膜。接着，轻轻地将脊髓向内侧牵开，辨认椎体的后部、椎间隙和突出的椎间盘(图8-9)。
图8 部分或全部切除椎板后，轻轻地将脊髓和神经根向内侧牵开，辨认椎体的后部。
图9 轻轻地将脊髓向内侧牵开，辨认椎间隙和可能突出的椎间盘。
有时，如损伤围绕在脊髓周围的硬膜外静脉，可以导致明显出血。该静脉出血可以发生在椎管的任何地方，如果脊髓前方与椎体后方之间的静脉出血将很难控制。
危险
神经
注意勿过度牵拉脊髓及其神经恨。如果在椎板切除的过程中，内侧和外侧的骨组织去除足够多，那么显露就足够大，可以避免牵拉脊髓。术中应轻柔地牵拉神经根，以防止术后神经根粘连引起的拴系。有时需要切除关节突关节显露神经根。
颈神经根的后主支支配椎旁肌和覆于其上的皮肤感觉，手术中很少伤及。即使术中烧灼一个后支，椎旁肌和皮肤的神经支配非常丰富，也不会因失神经支配产生症状。
血管
颈椎椎管内静脉丛丰富，而且其静脉壁很薄，受牵拉时很容易出血。常常需要用双极电凝烧灼出血点控制出血。
在显露过程中，如果将椎旁肌肉剥过关节突关节，则有可能切断或撕裂其节段血管。被牵开的肌肉通常收缩使少量出血停止，然而，如果术中见到撕裂的血管，应予以烧灼止血。由于颈椎后部肌肉的血供丰富，烧灼不会引起任何问题，反而会使术野更清晰。有时，棘突或椎板上滋养孔也会出血，此时可以用骨蜡填塞或直接用电凝烧灼止血。
椎动脉于横突孔的骨性通道中走行，即使剥离至横突表面，也不会损伤它。如果因感染、肿瘤或者创伤等造成横突破坏，此时需要注意千万不要进入横突孔(见图5,10)。
图10 颈后三角的肌肉由头后小直肌和头后大直肌、头上斜肌、头下斜肌组成。注意：椎动脉在C1上缘的位置，它位于中线外侧。在C1远端，椎动脉位于横突孔中，关节突关节前方。
头后大直肌 起点：腱性，起自枢椎的棘突。止点：枕骨下项线的外侧部分和紧靠着该线的下方。作用：仰头和使其向同侧旋转。神经支配：枕下神经后主支的分支支配。
头后小直肌 起点：腱性，起自寰椎后弓的结节。止点：枕骨项线的内侧部分和线的下方表面，还有枕骨大孔(唯一起自C后弓的肌肉)。作用：仰头。神经支配：枕下神经后主支的分支支配。
头下斜肌 起点：起自枢椎棘突的尖。止点：寰椎横突的后下部分。作用：旋转寰椎、使头转向同侧。神经支配：枕大神经后主支的分支支配。
头上斜肌 起点：起自寰椎横突的上面的腱性纤维。止点：上下项线间的枕骨、头半棘肌的外侧。作用：仰头和将头侧屈。神经支配：枕大神经(第1颈神经）后主支的分支支配。
如何扩大切口
局部措施
如需扩大显露范围，可以延长切口，有时需要向近端或远端多剥离一个椎体。如需向外侧显露，可以将椎旁肌拉过关节突关节至横突，而不会引起损伤。有时，可显露双侧椎板，扩大椎板切除范围而改善脊髓和神经根显露。
延长措施
颈椎后正中切口易于延长。向近端可以延长(位于中线平面内)至颅骨的枕部，向远端可以延长至尾骨。
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