倪建波,毛雨晴,罗声政,等.超声内镜引导下经口胆道镜经肝胃吻合入路治疗Roux‑en‑Y术后肝总管巨大结石伴梗阻1例（含视频）[J].中华消化内镜杂志, 2024, 41(9): 734-736.
Ni Jianbo, Mao Yuqing, Luo Shengzheng, Xie Ni, Li Baiwen.A case of endoscopic ultrasound‑guided peroral cholangioscopy via hepaticogastrotomy route for huge common hepatic duct stones after Roux‑en‑Y reconstruction (with video)[J].Chin J Dig Endosc, 2024, 41(9): 734-736.
DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20230626-00195.
倪建波 毛雨晴 罗声政 谢旎 李百文
上海交通大学医学院附属第一人民医院消化科 上海市胰腺病重点实验室，上海200015
通信作者：李百文，Email：muzibowen@126.com
患者男，81岁，因“左中上腹痛伴发热5 d”由外院转诊至我院。患者5 d前无明显诱因下出现持续性中上腹痛，伴发热，最高38.7 ℃，伴皮肤巩膜黄染及尿色加深。外院经保守治疗后未见明显改善，遂转至我院进一步治疗。患者12年前因“胰头肿瘤”行Wipple术以及Roux‑en‑Y吻合，病理为胰腺导管内乳头状黏液瘤。追问病史，患者近2年有反复发作“急性胆管炎”，均采取保守治疗。入院体检及实验室检查无异常发现。体格检查示中上腹手术瘢痕，左中上腹有压痛。入院后查血常规：白细胞13.2×109/L，中性粒细胞百分比87%，C反应蛋白53 mg/L；生化常规：丙氨酸氨基转移酶152 U/L， 天冬氨酸氨基转移酶98 U/L， 总胆红素 73 U/L，直接胆红素37 U/L。上腹部MRI增强+MRCP：胰十二指肠切除术后改变，残存肝总管巨大充盈缺损影伴梗阻，近端肝内胆管扩张（图1）。经多学科讨论并与患者沟通后，患者拒绝外科手术，要求行内镜下治疗。
经尝试透明帽辅助结肠镜以及球囊辅助小肠镜均无法到达乳头，因此拟超声内镜引导下行两步法介入治疗：第一步，行超声内镜引导下肝胃吻合术（endoscopic ultrasound‑guided hepatogastrotomy，EUS‑HGS）；第二步，经肝胃吻合入路行经口胆道镜（eyeMax，南微医学）引导下U100 plus（World of Medicine， 德国）激光碎石及取石。主要步骤如下：（1）首先在EUS下探及左肝内胆管轻度扩张，在EUS下以19 G穿刺针穿刺扩张的B3左肝内胆管（图2）；（2）胆道造影证实肝总管内巨大结石伴梗阻、肝内胆管扩张（图3），留置0.035英寸（1英寸=2.54 cm）导丝至空肠以便后续进一步操作；（3）使用扩张探条扩张穿刺通道后，经导丝留置直径10 mm、长8 cm的全覆膜自膨式金属支架，随后将7.5 Fr双猪尾塑料支架放置在金属支架内以防止移位（图4、5）；（4）48 h后，急性胆管炎症状明显缓解、支架达到最佳扩张状态，取出双猪尾支架，经口胆道镜通过肝胃吻合入路进入肝内胆管，于胆道镜直视下激光碎石（图6）以及顺行球囊取石（图7）；（5）内镜下取出金属支架，胃-肝窦道留置鼻胆引流管（图8）。鼻胆引流2 d后，患者腹痛、黄疸等急性胆管炎症状完全缓解，拔除鼻胆管。术后1个月、3个月、6个月及12个月临床及影像学随访，患者无不适症状，MRI未见结石复发。
图1 核磁共振成像提示胆肠吻合术后改变，残存肝总管内巨大结石（橙色箭头），近端肝内外胆管扩张 图2 超声内镜引导下B3左肝内胆管穿刺 图3 经穿刺路径胆道造影证实肝总管巨大结石（橙色箭头）伴梗阻 图4 经肝胃吻合路径留置全覆膜金属支架及双猪尾塑料支架（内镜视野） 图5 经肝胃吻合路径留置全覆膜金属支架及双猪尾塑料支架（X线视野） 图6 经口胆道镜直视下激光碎石 图7 经肝胃吻合路径顺行球囊取石 图8 取出金属支架后经胃-肝窦道留置鼻胆引流管
外科改道术后胆道结石的诊治是临床的难点。ERCP是标准治疗方法，但腹部解剖改道常导致内镜无法直接进入十二指肠及Vater壶腹乳头、插管与取石困难、并发症发生率增高等困境，导致技术或临床成功率均不够理想。气囊小肠镜辅助的ERCP可明显提高壶腹乳头的内镜下探及率及插管成功率，不良事件发生率较低，被认为是解剖改道术后患者ERCP的一线方案。常用的治疗手段包括双气囊小肠镜和单气囊小肠镜，但缺乏相应的ERCP治疗附件。短款小肠镜的工作钳道直径达到3.2 mm，可与大部分ERCP附件相匹配，近年来在外科改道术后ERCP中的应用展示出了良好的前景。本中心前期回顾性研究亦发现，透明帽辅助成人结肠镜也可作为常规ERCP失败后的替代手段。近年来，设备辅助肠镜ERCP、腹腔镜辅助ERCP、EUS辅助ERCP的混合使用也逐步出现，一定程度上提高了外科改道术后ERCP的治疗成功率。腹腔镜辅助ERCP非常适合同期行腹腔镜胆囊切除术的患者，而对于无法手术或不需同期行胆囊切除的患者则可考虑通过EUS辅助的ERCP，后者包括两种手术入路，一种是EUS引导下胃造瘘辅助ERCP，另一种则为EUS‑HGS。
对于本病例Wipple术后肝总管巨大结石嵌顿致急性胆管炎，即便常规ERCP或气囊小肠镜ERCP能够抵达胆肠吻合口，取石难度及风险依然巨大。EUS可探及扩张的肝内胆管，为建立EUS‑HGS通路提供了可能性，而经口胆道镜可借EUS‑HGS通路顺行进入肝总管内引导激光碎石继而完成球囊顺行取石，在保证技术成功的基础上实现了手术时间短、恢复快、创伤小的目的。
综上所述，对于外科改道术后巨大结石伴梗阻的病例，在严格掌握适应证、术前进行多学科讨论评估及做好风险预案基础上，通过EUS‑HGS入路行经口胆道镜直视下激光碎石术可能是一种安全、有效的方法。
