王晓雄,王芳,郭玉峰,等.磁控胶囊胃镜在疑似上消化道出血老年患者中的诊断价值[J].中华消化内镜杂志, 2024, 41(9): 702-706.
Wang Xiaoxiong, Wang Fang, Guo Yufeng, Ye Ting, Wang Jingjing, Gu Xiaojing, Yang Shaoqi.Diagnostic value of magnetically controlled capsule gastroscope in elderly patients with suspected upper gastrointestinal bleeding[J].Chin J Dig Endosc, 2024, 41(9): 702-706.
DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20240221-00464.
王晓雄 王芳 郭玉峰 叶婷 王晶晶 顾晓静 杨少奇
宁夏医科大学总医院消化内科，银川750004
通信作者：杨少奇，Email：shaoqiynh@163.com
传统胃镜检查是上消化道出血患者临床诊断的金标准，但对部分人群并不适合，如不愿接受、不能耐受传统胃镜（含无痛胃镜）检查者或胃镜检查高风险者。对于这部分上消化道出血患者，可能需要其他检查手段来明确病因。多项研究显示，磁控胶囊胃镜检查（magnetically controlled capsule gastroscopy，MCCG）比传统胃镜检查风险性更低、耐受性更好、人群选择意愿度更高。此外，MCCG可同时完成胃部及小肠检查，具有较高的诊断价值。MCCG在普通患者中的应用越来越多，但在上消化道出血患者中应用的报道较少。因此，本研究对近年来行MCCG的疑似上消化道出血患者临床资料进行分析，探讨其诊断价值。
一、临床资料
1.研究对象：2020年10月至2022年10月间在宁夏医科大学总医院疑似上消化道出血且行MCCG的患者102例，采集临床资料包括年龄、性别、并发症［如脑梗、脑出血、高血压、冠心病、心肌梗死、房颤、心力衰竭、肺栓塞、肺气肿、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后］。本研究经宁夏医科大学总医院伦理委员会审核批准，所有患者术前签署知情同意书。
患者纳入标准：（1）有呕血、黑便（或粪便潜血试验阳性）等上消化道出血症状；（2）不愿接受或不能耐受传统胃镜（含无痛胃镜）检查者；（3）生命体征平稳，血红蛋白≥75 g/L，血小板≥50×109/L。排除下列情况：（1）无法手术或拒绝接受任何腹部手术者（包括内镜手术）；（2）体内有心脏起搏器、电子耳蜗、磁性金属药物灌注泵、神经刺激器等电子装置与磁性金属物，但除外磁共振成像检查兼容型产品；（3）身体状况或精神心理原因不能配合检查者；（4）妊娠期妇女；（5）吞咽障碍者，已知或怀疑胃肠道梗阻、狭窄以及瘘管者。
2.分组：102例患者按年龄分为A组（≤65岁）38例和B组（>65岁）64例。
二、方法
1.MCCG：磁控胶囊胃镜系统（NU‑I‑1）由上海安翰医疗技术有限公司研制，该系统由胶囊控制系统、胶囊内镜、便携记录器、胶囊定位器及显示软件五部分组成。入组患者的检查均安排在血流动力学稳定期间进行。
2.胃部准备：禁食>8 h，检查前40~60 min服用适量消泡剂二甲硅油散。检查前10 min开始，分次饮水（500~1 000 mL）至腹部有充分饱胀感。检查时根据胃充盈度评估情况适度增加饮水（200 mL/次）。肠道准备：检查前4~6 h开始服用聚乙二醇电解质散，每10~15分钟服用250 mL，2 h内服完两盒共2 L，确保排便呈无渣清水样便，并在检查前30 min口服二甲硅油散祛除泡沫。
3.检查步骤：考虑仅为上消化道出血的患者行胃部检查，若无法推测出血部位者可增加小肠检查。所有操作由具有3年以上MCCG操作经验、主治及以上职称的医师完成，操作报告由副主任及以上职称的医师审核通过。
4.观察项目：（1）MCCG完成检查情况及不良反应，记录胃检查时间和小肠通过时间；（2）生命体征：记录患者检查前10 min、检查中、检查后10 min的心率、血压、血氧饱和度；（3）上消化道病变：反流性食管炎、胃溃疡、糜烂、十二指肠溃疡、胃息肉、急性胃黏膜病变、胃癌等；（4）小肠病变：溃疡、糜烂、隆起性病变、血管畸形等。MCCG后随访2周，确定胶囊是否排出体外。胃检查时间定义为检查者控制胶囊完成胃部检查的时间，小肠通过时间为胶囊离开回盲瓣时间减去到达十二指肠的时间。
5.消化道出血诊断标准：根据指南共识［4‑5］，本研究中能解释消化道出血的病变主要指急性非静脉曲张性上消化道出血和小肠出血的病变。急性非静脉曲张性上消化道出血是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾病引起的出血，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见，近年来服用非甾体类抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs），尤其是阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也逐渐成为上消化道出血的重要病因。小肠出血指屈氏韧带起始部至回盲瓣之间的空肠及回肠出血，病因主要包括小肠血管畸形、小肠憩室、NSAIDs药物损伤（糜烂、溃疡）、各种良恶性肿瘤（间质瘤、腺癌、神经内分泌肿瘤）、缺血性肠病等。
6.生命体征变化：MCCG检查前、中、后血压变化>10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且心率变化>10次/min者，认为该患者生命体征出现变化。
7.统计学分析：采用SPSS
22.0统计软件分析数据。计量资料用±s表示，多组间比较采用F分析，2组间比较采用t检验；计数资料用例（%）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。
一、检查情况
2组患者一般情况见表1，结果显示，A组合并疾病中高血压、冠心病、房颤、肺气肿、PCI术后所占比例均低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。102例患者完成胃部检查，其中37例继续完成小肠检查，6例检查者控制胶囊通过幽门，完成十二指肠主动检查。A组患者胃检查时间明显短于B组［（15.49±2.04）min比（16.61±2.02）min，t=-2.685，P=0.009］，两组患者在小肠检查时间差异无统计学意义［（331.69±14.96）min比（337.83±14.28）min，t=-1.229，P=0.227］。
表1 磁控胶囊胃镜检查患者年龄分组后的一般资料比较[例（%）]
项目 | A组（n=38） | B组（n=64） | χ2值 | P值 |
男性 | 21（55.3） | 36（56.3） | 0.009 | 0.923 |
合并疾病 | ||||
脑梗 | 1（2.6） | 7（10.9） | 2.276 | 0.131 |
脑出血 | 1（2.6） | 1（1.6） | 0.142 | 0.707 |
高血压 | 4（10.5） | 31（48.4） | 15.204 | <0.001 |
冠心病 | 7（18.4） | 36（56.3） | 13.992 | <0.001 |
心肌梗死 | 0（0.0） | 6（9.4） | 3.785 | 0.052 |
房颤 | 4（10.5） | 18（28.1） | 4.365 | 0.037 |
心力衰竭 | 0（0.0） | 6（9.4） | 3.785 | 0.052 |
肺气肿 | 0（0.0） | 9（14.1） | 5.861 | 0.015 |
肺栓塞 | 2（5.3） | 0（0.0） | 3.436 | 0.064 |
糖尿病 | 7（21.1） | 3（7.8） | 3.759 | 0.053 |
PCI术后 | 2（5.3） | 14（21.9） | 4.975 | 0.026 |
注：PCI指经皮冠状动脉介入治疗；A组患者年龄≤65岁，B组患者年龄>65岁
二、不良反应
A组患者不良反应发生率低于B组［0.00%（0/38） 比6.25%（4/64），χ2=6.186，P=0.013）］，差异有统计学意义。B组4例患者发生不良反应，2例（82岁、85岁）吞服胶囊困难，2例（85岁、90岁）在吞服过程中出现呛咳，其余患者均能顺利吞服，胶囊均在10 d内排出体外。
三、生命体征变化
A组和B组患者检查前、中、后生命体征（心率、收缩压、舒张压、血氧饱和度）无明显变化（P>0.05），见表2、3。
表2 38例≤65岁磁控胶囊胃镜检查患者的生命体征变化（±s）
项目 | 检查前10 min | 检查中 | 检查后10 min | F值 | P值 |
心率（次/min） | 77.29±10.50 | 77.79±10.13 | 77.68±10.35 | 0.025 | 0.976 |
收缩压（mmHg） | 129.66±11.03 | 130.24±10.59 | 127.92±19.97 | 0.262 | 0.770 |
舒张压（mmHg） | 71.26±8.23 | 72.03±8.09 | 71.40±7.76 | 0.098 | 0.907 |
血氧饱和度（%） | 94.71±2.07 | 94.87±1.88 | 95.00±2.28 | 0.185 | 0.832 |
注：1 mmHg=0.133 kPa
表3 64例>65岁磁控胶囊胃镜检查患者的生命体征变化（±s）
项目 | 检查前10 min | 检查中 | 检查后10 min | F值 | P值 |
心率（次/min） | 73.88±11.01 | 74.52±10.49 | 74.16±10.25 | 0.059 | 0.943 |
收缩压（mmHg） | 127.95±10.11 | 129.39±10.36 | 128.92±9.09 | 0.353 | 0.703 |
舒张压（mmHg） | 72.31±7.68 | 73.22±7.94 | 72.41±7.71 | 0.263 | 0.769 |
血氧饱和度（%） | 94.66±1.78 | 94.61±1.93 | 94.64±2.16 | 0.010 | 0.991 |
注：1 mmHg=0.133 kPa
四、病变检出
两组患者病变检出情况见表4、5，A组胃部糜烂检出率明显低于B组。A组38例患者中发现上消化道病变35例，能解释上消化道出血者21例［60.0%（21/35）］，不能解释出血者继续行小肠检查13例（其中3例为患者主动要求行小肠检查），发现小肠病变11例，能解释小肠出血的7例［53.8%（7/13）］；B组64例患者中发现上消化道病变63例，能解释上消化道出血者32例［50.8%（32/63）］，不能解释出血者继续行小肠检查24例（其中7例为患者主动要求行小肠检查），发现小肠病变22例，能解释小肠出血的16例［66.7%（16/24）］。6例MCCG检查考虑胃癌的患者，在病情平稳后进一步行胃镜检查及病理活检，均明确诊断为胃癌。
表4 磁控胶囊胃镜检查患者年龄分组后的上消化道病变检出情况[例（%）]
组别 | 反流性食管炎 | 胃溃疡 | 胃部糜烂 | 十二指肠溃疡 | 胃息肉 | 急性胃黏膜病变 | 胃癌 | 合计 |
A组（n=38） | 5（13.2） | 12（31.6） | 5（13.2） | 8（21.1） | 2（5.3） | 0（0.0） | 1（2.6） | 35（92.1） |
B组（n=64） | 4（6.3） | 20（31.3） | 22（34.4） | 5（7.8） | 4（6.3） | 2（3.1） | 5（7.8） | 63（98.4） |
χ2值 | 1.414 | 0.001 | 5.515 | 3.759 | 0.042 | 1.211 | 1.156 | 2.537 |
P值 | 0.234 | 0.972 | 0.019 | 0.053 | 0.838 | 0.271 | 0.282 | 0.111 |
注：A组患者年龄≤65岁；B组患者年龄>65岁
表5 磁控胶囊胃镜检查患者年龄分组后的小肠病变检查情况[例（%）]
组别 | 溃疡 | 糜烂 | 间质瘤 | 血管畸形 | 合计 |
A组（n=13） | 4（30.8） | 4（30.8） | 3（23.1） | 0（0.0） | 11（84.6） |
B组（n=24） | 7（29.2） | 6（25.0） | 6（25.0） | 3（12.5） | 22（91.7） |
χ2值 | 0.010 | 0.142 | 0.017 | 1.768 | 0.435 |
P值 | 0.919 | 0.706 | 0.896 | 0.184 | 0.510 |
注：A组患者年龄≤65岁；B组患者年龄>65岁
徐玫丽等报道51.5%的老年患者同时存在2种及以上的慢性病，极易出现系统功能衰竭，当这部分患者合并上消化道出血时，传统胃镜（含无痛胃镜）检查风险相对更高。针对上述这类患者的特点，有必要寻找一种更加安全有效的检查措施，对传统胃镜检查进行补充。MCCG对胃部疾病检查具有很高的临床应用价值，也有研究报道MCCG能通过缩短胶囊在胃内的运输时间而提高对全小肠的检查能力，进一步支持MCCG成为对胃和小肠进行无创化检查的实用工具。
本研究发现，B组所患疾病高血压、冠心病、房颤、肺气肿及PCI术后比例高于A组，且部分患者合并两种以上疾病，或出血前曾长期服用抗凝药物。有研究显示，75岁及以上的服用阿司匹林老年患者，若出现上消化道出血，大多为致残或致命的出血，且老年患者发生大出血的长期风险要显著高于年轻患者。因此，及时明确诊断指导治疗显得尤为重要。本研究中，这部分患者均顺利完成MCCG检查，说明MCCG受患者合并疾病影响较小。
值得注意的是，B组患者胃检查时间长于A组，提示年龄是增加患者胃检查时间的因素，考虑随着年龄增加患者合并疾病增多，患者无法一次大量饮水，检查过程中体位变化缓慢等均会延长检查时间。MCCG检查中发生4例不良反应，整体不良反应发生率低。其中，2例吞服胶囊困难，花费时间较长，考虑与高龄、紧张有关，在缓解紧张情绪后能顺利吞服胶囊完成检查；2例发生饮水呛咳，考虑与患者高龄同时合并基础疾病、消化道出血期间禁食和一次性大量饮水有关。针对患者检查过程中出现的上述情况，我们建议：一次饮水不超过400~500 mL，可在检查过程中适当补充；吞服胶囊内镜时嘱患者坐位吞服后平卧。
MCCG具有无痛无创的特点，可同时完成胃和小肠检查，已广泛应用于疾病筛查和消化系统疾病的诊断。徐玫丽等研究显示MCCG在有普通胃镜检查相对禁忌证的老年患者应用中是安全、可行的，患者舒适度高，可用于传统胃镜无法检查的患者。本研究发现，A组和B组患者检查前、中、后生命体征变化均不显著。同时，MCCG检查过程中随时可与患者沟通交流，可减少患者焦虑、紧张的情绪，这也是患者生命体征变化不显著的原因之一。
Liao等使用传统胃镜检查作为诊断金标准，发现MCCG的敏感度为90.4%、特异度为94.7%、诊断准确率为93.4%；Qian等比较了MCCG和胃镜检查检出浅表胃肿瘤的能力，发现MCCG对每例患者和每个病变的敏感度分别为100%和91.7%。本研究显示，两组患者病变检查率均在90%以上，MCCG对部分食管（因MCCG无法完整观察食管，分离式牵线磁控内镜可能解决这个局限性）、胃、十二指肠及小肠等病变能较好地检出。
本研究中，导致上消化道出血的病因以消化性溃疡最多，这与王锦萍等报道相符。B组中胃部糜烂高于A组，考虑与该组患者高龄、心脑血管合并疾病多，服用抗血小板药物有关。有研究证实，抗血小板药物相关消化道黏膜损伤常见为消化道黏膜斑片状糜烂、溃疡及出血点。此外，值得注意的是，无法明确上消化道出血的患者才行小肠检查，以明确有无中消化道出血可能。小肠检查发现小肠溃疡、血管畸形、隆起性病变等，可解释消化道出血原因。两组患者消化道出血检出率均高于50%；部分患者未检出出血病灶，考虑可能原因是MCCG检查时活动性出血已经停止、药物治疗、处于出血间歇期等。不可否认的是，MCCG本身设备的局限性可能遗漏某些病变，如胃肠道准备清洁度较差、通过肠道速度过快，肠液和气影响观察视野等，针对这部分患者，需在患者病情平稳后择期行胃镜检查以明确是否遗漏病变。
综上，MCCG检查发现上消化道出血仍以消化溃疡为主，与既往研究一致。在上消化道出血患者中，MCCG对病变检出率较高，检查安全性和舒适度较好，不良反应发生率低，具有较高的可行性，尤其对合并疾病多、高龄患者。
王晓雄：实施研究、分析数据、撰写论文；王芳、郭玉峰：采集数据、统计分析；叶婷、王晶晶、顾晓静：采集数据；杨少奇：研究指导、论文修改、经费支持
