李瑶瑶, 董云翰, 李贵庆, 等. 橡皮圈预牵引辅助内镜黏膜下挖除术在胃黏膜下肿瘤中的应用研究（含视频）[J]. 中华消化内镜杂志, 2024, 41(8): 626-632. DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20231220-00508.
Li Yaoyao, Dong Yunhan, Li Guiqing, et al. Application of rubber band‑assisted endoscopic submucosal excavation to gastric submucosal tumors (with video)[J]. Chin J Dig Endosc, 2024,41(8): 626-632. DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20231220-00508.
李瑶瑶1 董云翰1 李贵庆1 佘强1 许松欣1 庞磊1 肖炜明1 路国涛1 丁岩冰1 邓彬2
1扬州大学附属医院消化内科，扬州 225000；
2扬州大学附属苏北人民医院消化内科，扬州 225000
通信作者：邓彬，Email：bdeng@yzu.edu.cn
消化道黏膜下肿瘤（submucosal tumors，SMT）是指起源于消化道黏膜层以下各层（主要包括黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层）的隆起性病变。胃是消化道SMT最好发部位，国外数据显示常规内镜下胃SMT的检出率为0.33%~0.76%，且其病理类型较复杂，以间质瘤、平滑肌瘤、异位胰腺较多见。内镜黏膜下挖除术（endoscopic submucosal excavation，ESE）是SMT的有效治疗方法，对于有内镜下挖除适应证的SMT病例，该方法创伤小、恢复快，保留患者器官完整性，符合超级微创的内镜下治疗理念。
然而，传统ESE（conventional ESE，C⁃ESE）过程中存在肌层损伤、穿孔、出血等风险。如何保持清晰的手术视野和黏膜切割需要的张力，从而提高手术效率减少肌层及浆膜损伤，有较多文献报道相关的牵引方法，可缩短手术时间，提高安全性，但橡皮圈预牵引辅助ESE（rubber band⁃assisted ESE，RB⁃ESE）在SMT中的直接应用价值评估未见报道。本研究回顾性分析扬州大学附属医院消化内科采用RB⁃ESE治疗的胃SMT患者手术信息，评估该技术在治疗胃SMT中的有效性和安全性。
采用单中心回顾性研究方法，分析自2017年1月至2022年8月，在扬州大学附属医院消化内科行ESE治疗的胃SMT患者临床资料。纳入标准：（1）年龄大于18岁成年患者；（2）术前胃镜、超声内镜及影像学检查提示SMT病变，起源于固有肌层或黏膜下层，病变长径1~3 cm。排除标准：（1）严重的全身性疾病包括心脑血管疾病，不能耐受气管插管麻醉及内镜手术者；（2）CT及超声检查提示已出现淋巴结或远处转移性肿瘤性病灶；（3）既往有消化道肿瘤行胃肠外科手术病史；（4）因基础疾病正进行抗凝治疗而无法停止相关抗凝治疗的患者。研究已通过扬州大学附属医院伦理委员会批准，伦理批号：2022-YKL9-（课02）。最终纳入本次分析的患者共48例，病变部位均位于胃内，其中RB⁃ESE组20例、C⁃ESE组28例，术前均签署相关手术知情同意书，并告知手术风险及相关手术获益。
所有入组患者术前进行血常规、肝肾功能、凝血功能、胸腹部CT、心电图、肺功能等检查，无麻醉及内镜下治疗禁忌证。所有入组患者术前空腹6~8 h，并口服二甲硅油和链酶蛋白酶清除胃内黏液及泡沫。入组患者均进行术前超声内镜评估，排除血管等其他病变。
GIF⁃Q260J操作内镜、CO2气泵、Daul刀⁃650L（日本Olympus）、高频电刀（德国ERBE 300D）、注射针、热活检钳、一次性圈套器、金属夹（中国南微医学）、橡皮圈（6.5号无菌手套自制，直径约1.2 cm，宽度约2 mm）。
患者取左侧卧位，气管插管麻醉下行内镜下手术。C⁃ESE组术中黏膜下注射少量的生理盐水+靛胭脂混合液（生理盐水250 mL加0.4%靛胭脂2 mL配置）后，黏膜隆起，应用Dual刀沿瘤体口侧或肛侧（倒镜操作时）切开黏膜，沿着黏膜下层逐步剥离，直至暴露瘤体后沿瘤体下缘完整挖除瘤体，热止血钳处理创面，圈套器圈套取出瘤体，金属夹封闭创面。如术中存在消化道穿孔患者，内镜直视下置入胃肠减压管（图1）。
RB⁃ESE组在进行ESE前，予金属夹夹持橡皮圈进行瘤体口侧或肛侧黏膜的预牵引后，再进行上述C⁃ESE操作，暴露瘤体后，在橡皮圈牵引张力存在下，沿瘤体下缘及黏膜面游离瘤体，圈套器取出瘤体后，应用圈套器或金属夹夹持牵引的金属夹根部，去除牵引夹，封闭创面。对保留病变处黏膜帽的病例，黏膜帽形成贝壳开口样形态，覆盖创面，并进行后继金属夹的创面封闭（图2）。
图1 传统内镜黏膜下挖除术治疗胃黏膜下肿瘤 1A：胃底黏膜下肿瘤性病变，表面黏膜稍充血，范围约1.5 cm×1.5 cm；1B：倒镜操作，黏膜下口侧少量注射生理盐水+靛胭脂，黏膜稍隆起；1C：沿着口侧切开黏膜，黏膜下剥离，可见瘤体少量活动性出血；1D：沿瘤体下方分离瘤体及固有肌层，暴露瘤体，术中见固有肌层损伤；1E：沿着瘤体下缘继续分离瘤体；1F：瘤体完全挖除后，见固有肌层缺损，局部小穿孔，可见浆膜和网膜；1G：病变处黏膜帽未能保留，术后予以金属夹完整封闭手术创面；1H：切除的瘤体，表面可见黏膜层，无瘤体损伤及残留
图2 橡皮圈预牵引辅助内镜黏膜下挖除术治疗胃黏膜下肿瘤 2A：胃窦后壁黏膜下肿瘤性病变，表面黏膜光滑，范围约1.5 cm×1.5 cm；2B：金属夹夹持橡皮圈，并在病变口侧夹持黏膜层组织，自口侧进行预牵引，应用另一枚金属夹夹持橡皮圈将橡皮圈固定在病变对侧黏膜处；2C：在病变口侧进行少量黏膜下注射后，沿着口侧进行黏膜切开及黏膜下剥离，可见黏膜层和黏膜下层在橡皮圈牵引下存在张力，有利于切开，分离后可见瘤体，无活动性出血；2D：沿瘤体下方分离瘤体及固有肌层，暴露并沿着黏膜下层游离瘤体，术中无消化道穿孔及活动性出血；2E：圈套器取出已游离的黏膜下肿瘤组织，并予圈套器或金属夹夹持去除牵引夹后，黏膜下肿瘤处黏膜帽得以完整保留；2F：金属夹夹持保留的黏膜帽进行创面覆盖及封闭；2G：完整封闭的手术创面；2H：切除的瘤体，表面光滑，无瘤体损伤及残留
术后予以禁食24 h，补液、抑制胃酸分泌及维持水电解质平衡等治疗，根据患者手术及术后腹部体征、排气排便情况，于术后24 h后开始逐步进食流质饮食。术后瘤体均进行病理评估，行常规HE染色，如病理无法确定瘤体性质，追加行免疫组化检测。
（1）手术时间：从内镜下一次性黏膜切开刀黏膜下切开开始计时，至肿瘤完全切除所用的时间；（2）术中出血：术中出现活动性出血，需要电凝钳止血记录为术中出血，统计出血患者百分比；（3）术中穿孔：瘤体挖除过程中胃壁全层切除可见网膜定义为穿孔表现；（4）出血、穿孔因素：汇总两组数据，统计出血、穿孔病例与病变部位、大小、病理分型、起源深度等相关性；（5）出血与穿孔相关性：汇总两组患者，统计分析出血与穿孔发生的相关性；（6）黏膜帽保留：瘤体挖除后，局部黏膜能完整保留，可覆盖创面，统计黏膜帽保留患者百分比；（7）金属夹应用数量：统计术后应用于创面夹闭的金属夹数量。
（1）迟发性出血：ESD结束无活动性出血，术后2周内出现以下症状（至少满足2项）：①呕血、黑便或头晕；②血红蛋白下降≥20 g/L；③血压下降≥20 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）或心率增快>20次/min；④胃镜检查提示术后出血。统计术后出现迟发性出血例数。（2）迟发性穿孔：ESD期间无穿孔，术后即刻无症状或游离气体存在，而术后突然出现腹膜刺激症状或胸痛，或术后腹部平片、胸腹部CT提示有游离气体存在。统计术后出现迟发性消化道穿孔例数。（3）术后住院时间：统计两组患者术后住院天数。
患者在术后3~6个月内进行胃镜及腹部CT复查随访。
使用SPSS 22.0统计软件分析处理数据，对每组数据进行正态性检验。正态分布的计量资料使用±s（范围）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料使用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
共48例患者，其中男13例、女35例，男女比例1∶2.69，年龄37~77岁。所有纳入研究患者中20例采用RB⁃ESE方法，28例采用C⁃ESE方法。两组患者的性别、年龄、病变部位分布、病变长径、病变术前超声评估深度等临床一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05，表1）。
表1 不同术式治疗的胃黏膜下肿瘤患者一般临床资料比较
项目 | RB⁃ESE组 | C⁃ESE组 | 统计量 | P值 |
例数 | 20 | 28 | ||
男性［例（%）］ | 6（30.0） | 7（25.0） | χ2=0.148 | 0.701 |
年龄（岁， | 60.25±11.56 | 60.11±12.02 | t=-0.041 | 0.967 |
病变部位［例（%）］ | χ2=0.347 | 0.951 | ||
胃窦 | 2（10.0） | 3（10.7） | ||
胃体 | 15（75.0） | 19（67.9） | ||
胃底 | 2（10.0） | 4（14.3） | ||
贲门 | 1（5.0） | 2（7.1） | ||
病变长径（cm， | 1.76±0.52 | 1.77±0.50 | t=0.086 | 0.932 |
起源层次［例（%）］ | χ2=0.006 | 0.936 | ||
固有肌层 | 18（90.0） | 25（89.3） | ||
黏膜下层 | 2（10.0） | 3（10.7） |
注：RB⁃ESE指橡皮圈预牵引辅助内镜黏膜下挖除术；C⁃ESE指传统内镜黏膜下挖除术
纳入的48例患者均完成ESE相关手术，RB⁃ESE组手术时间较C⁃ESE组显著缩短；RB⁃ESE组术中穿孔5例，C⁃ESE组穿孔13例（其中2例运用尼龙圈辅助封闭创面）；RB⁃ESE组瘤体挖除术后的黏膜帽保留率高，术中应用于封闭手术创面的金属夹数量少；两组均未出现术后迟发性出血、穿孔；两组均实现肿瘤完全切除，术后病理分析显示SMT主要包括间质瘤、平滑肌瘤、异位胰腺、其他（包括脂肪瘤、囊肿、纤维瘤、血管球瘤等）；RB⁃ESE组术后住院天数显著缩短（表2）。
表2 不同术式治疗的胃黏膜下肿瘤患者手术情况比较
项目 | RB⁃ESE组（n=20） | C⁃ESE组 （n=28） | 统计量 | P值 |
手术时间（min， | 14.82±2.31 | 23.70±3.67 | t=-9.539 | <0.001 |
术中出血［例（%）］ | 4（20.0） | 12（42.9） | χ2=2.743 | 0.098 |
术中穿孔［例（%）］ | 5（25.0） | 13（46.4） | χ2=2.286 | 0.131 |
黏膜帽保留［例（%）］ | 12（60.0） | 2（7.1） | χ2=15.777 | <0.001 |
金属夹应用数量（个， | 8.05±1.40 | 10.43±1.96 | t=4.925 | <0.001 |
术后病理［例（%）］ | χ2=0.206 | 0.977 | ||
间质瘤 | 15（75.0） | 21（75.0） | ||
平滑肌瘤 | 2（10.0） | 2（7.1） | ||
异位胰腺 | 2（10.0） | 3（10.7） | ||
其他 | 1（5.0） | 2（7.1） | ||
瘤体完整切除［例（%）］ | 20（100.0） | 28（100.0） | χ2=-0.163 | 0.873 |
术后住院时间（d， | 4.35±0.75 | 5.00±0.86 | t=2.724 | 0.009 |
注：RB⁃ESE指橡皮圈预牵引辅助内镜黏膜下挖除术；C⁃ESE指传统内镜黏膜下挖除术
纳入的所有病例，病变部位分布在贲门、胃底、胃窦和胃体的分别为3例、6例、5例和34例，其中胃体最多（34/48）；肿瘤起源于固有肌层共43例，起源于黏膜下层者5例。病变起源、术中出现出血及穿孔与瘤体在胃内的部位分布无相关性（P>0.05）。瘤体长径影响术中出血、穿孔的发生率，瘤体长径≥2 cm患者术中出血、穿孔比例均增加（P<0.001，表3），且术中出血与穿孔之间有相关性（P<0.001，表4）。不同病变部位的病理类型之间差异有统计学意义（P=0.001）。
表3 瘤体部位、大小与起源深度、术中并发症、术后病理结果的相关性比较（例）
相关参数 | 病变部位 | 瘤体长径 | ||||||||
贲门 | 胃底 | 胃窦 | 胃体 | χ2值 | P值 | ≥2 cm | <2 cm | χ2值 | P值 | |
起源层次 | 5.828 | 0.120 | 8.519 | 0.004 | ||||||
固有肌层 | 3 | 6 | 3 | 31 | 14 | 29 | ||||
黏膜下层 | 0 | 0 | 2 | 3 | 5 | 0 | ||||
术中出血 | 4.659 | 0.199 | 17.423 | <0.001 | ||||||
是 | 1 | 0 | 3 | 12 | 13 | 3 | ||||
否 | 2 | 6 | 2 | 22 | 6 | 26 | ||||
术中穿孔 | 2.221 | 0.528 | 23.050 | <0.001 | ||||||
是 | 1 | 1 | 3 | 13 | 15 | 3 | ||||
否 | 2 | 5 | 2 | 21 | 4 | 26 | ||||
术后病理 | 29.157 | 0.001 | 5.744 | 0.125 | ||||||
间质瘤 | 3 | 5 | 0 | 28 | 13 | 23 | ||||
平滑肌瘤 | 0 | 1 | 0 | 3 | 2 | 2 | ||||
异位胰腺 | 0 | 0 | 3 | 2 | 4 | 1 | ||||
其他 | 0 | 0 | 2 | 1 | 0 | 3 | ||||
表4 胃黏膜下肿瘤患者出血和穿孔的相关性分析（例）
术中穿孔 | 术中出血 | χ2值 | P值 | |
是 | 否 | |||
是 | 14 | 4 | 25.600 | <0.001 |
否 | 2 | 28 | ||
术后两组患者在院期间均未出现出血、穿孔并发症，RB⁃ESE组术后随访时间（147.25±30.14）d（98~190 d），C⁃ESE组术后随访时间（150.93±29.17）d（94~192 d），在随访时间内均无胃内局部病变复发或者远处病灶转移。
近年来，随着消化内镜治疗技术的发展，在传统内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）的基础上，衍生出各项创新的内镜下手术技术，广泛应用于消化道早期黏膜病变、SMT及消化道腔外病变的内镜下处理。ESE和内镜全层切除术（endoscopic full thickness resection，EFR）是消化道SMT的主要治疗手段，其主要并发症有术中穿孔、出血，术后迟发型穿孔、出血等。部分患者需要追加外科干预措施，从而造成患者损伤加大，器官整体保留率降低，且治疗经济成本高。而造成手术相关并发症发生的原因，除了肿瘤长径、病变位置、起源深度以外，手术技术及相关手术操作时间等的差异性，可导致手术相关并发症及住院时间延长，尤其在SMT内镜下手术操作过程中，手术视野是否清晰、术中黏膜面张力保持等对手术创面大小、是否穿孔和出血等至关重要。
因此，就如何提高手术效率，缩短手术时间，并保持黏膜下剥离的视野清晰度、减少并发症，目前有较多相关手术方法创新和改进。相关研究发现黏膜剥离过程中运用各种牵引方法可改善手术视野，如双夹皮圈牵引、牙线牵引技术、圈套器牵引法、尼龙圈牵引法等。Nagata等在胃ESD中运用弹簧牵引技术，80例患者根据手术方式分成两组，发现与传统ESD组比较，弹簧圈牵引组在显著减少并发症发生的同时可有效缩短手术时间。Kaku等运用EndoTrac装置在消化道黏膜剥离中减少手术时间，该技术共统计了包括食管、胃、十二指肠及结肠在内的44例患者共45处病灶，进行内镜下手术操作，也体现出该装置的明显优势。以上诸多研究报道的相关牵引方法，多数运用于消化道黏膜相关病变的ESD技术协助，且其中的一些外牵引技术需要额外操作人员的工作协助，并在牵引过程中需要多次器械进出交换；或者存在牵引装置或材料获取途径困难，限制基层等医院的技术应用，因此，更加简便有效的腔内牵引技术彰显优势。
本研究在胃SMT的内镜手术过程中，通过橡皮圈牵引技术在黏膜剥离切开前，运用1枚夹持橡皮圈的金属夹在病变口侧或肛侧（倒镜操作时）夹持部分黏膜，利用另一枚金属夹夹持已经固定在病灶黏膜处的橡皮圈，牵拉橡皮圈后固定在对侧黏膜，实现预牵引，形成黏膜切口处的张力后，在黏膜下层少量注射形成液体垫，切开瘤体边缘黏膜，沿充分暴露的黏膜下层分离至瘤体完全剥离或挖除。该方法在牵引后实现以下优势：（1）牵引方向和牵引张力可通过运用多枚金属夹灵活改变，或通过改变胃腔内气体量实现牵引张力的改变，牵引后黏膜下层充分牵拉暴露，有较好的黏膜下手术视野，提高黏膜下剥离速度，显著减少操作时间；（2）良好手术视野的保持，可较好预处理黏膜下层穿支血管，减少术中活动性渗血；（3）减少在挖除瘤体过程中的固有肌层损伤，进而减少不必要的消化道穿孔形成，或可减少穿孔形成的面积；（4）牵引的黏膜层在游离肿瘤后，可保留病变处黏膜层，用于覆盖手术创面，减少术后封闭创面的金属夹应用，减少手术耗材使用的同时直接有利于创面修复愈合；（5）橡皮圈成本廉价，相关牵引材料的获取无菌便捷。
本组统计结果显示，与传统ESE组比较，RB⁃ESE组手术时间显著缩短，术中穿孔、出血并发症比例降低。且RB⁃ESE组在减少相关手术时间和并发症形成的同时，可最大限度保留部分黏膜帽，应用于覆盖手术创面，从而减少术中应用于封闭手术创面的金属夹数量，优化手术过程，节约手术成本，使得患者获益。
同时，本研究汇总所有入组患者，分析瘤体长径、部位与术中并发症发生的相关性，发现随着瘤体长径的增大，术中出现出血、穿孔的比例增加，且术中出血与穿孔两种并发症的发生有相关性，术中出血患者术中穿孔率增加，可能由于出血引起手术视野欠佳，导致分离过程中肌层的损伤或穿透，从而增加穿孔率。这提示我们在内镜下相关手术过程中，保留清晰视野从而减少不必要的固有肌层损伤，可避免穿孔等并发症发生。此外，本研究结果发现不同病变部位的病理类型差异有统计学意义，出血、穿孔、病变起源深度与病变部位无相关性。
本研究也存在一些值得思考的问题：（1）牵引金属夹的应用数量：本研究纳入的病例瘤体平均长径2 cm，牵引过程中1枚金属夹的单方向牵引可顺利完成手术；（2）牵引金属夹的脱落：术中为了避免牵引金属夹脱落，需要在牵引过程中尽量减小橡皮圈张力，通过利用内镜操作过程中充气量变化动态控制牵引力大小，减少由于牵引张力过大造成的牵引金属夹脱落；（3）牵引金属夹的去除和相关黏膜损伤：在牵引协作SMT挖除后，为了去除牵引的金属夹，我们采用圈套器或金属夹夹持牵引夹，牵拉去除，该过程可能会造成牵引处正常黏膜的局部损伤及少量出血，但入组患者局部的黏膜损伤均未造成相关活动性出血或穿孔，在后续的相关内镜下手术方式探索过程中，有待进一步研究改进。与此同时，本研究为单中心回顾性研究，纳入样本量较小，研究结果可能存在一定的数据偏倚和局限性，在后继的实验设计及研究中，将加大样本量，可多中心参与，并可在消化道其他部位相关病变中进行尝试，提高相关数据的可靠性。
综上所述，RB⁃ESE在胃SMT病变中，可有效保持手术全程的清晰视野，分离层次清楚，减少出血及穿孔发生，缩短手术时间，从而降低术后并发症及术后住院时间，减少手术成本和患者经济压力。该牵引方法应用材料取材方便可行，成本低，值得推广应用。
参考文献略
来源：中华消化内镜杂志
编辑：朱悦 校对：钱程 审核：唐涌进
